Фармакологическое действие
Силденафила цитрат является мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ5). Физиологический механизм эрекции полового члена предполагает высвобождение оксида азота (NО) в кавернозном теле при сексуальной стимуляции. Оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), расслаблению гладких мышц кавернозного тела и усилению кровотока в половом члене. Силденафил не оказывает прямого расслабляющего влияния на гладкую мускулатуру кавернозного тела, но активно усиливает расслабляющий эффект оксида азота на эту ткань посредством ингибирования ФДЭ5, ответственной за распад цГМФ. При сексуальном возбуждении локальное высвобождение NО и активация гуанилатциклазы при угнетении силденафилом ФДЭ5 приводя к повышению уровня цГМФ в пещеристом теле, в результате чего происходит расслабление гладких мышц и усиление притока крови в кавернозные тела. Применение силденафила в рекомендованных дозах неэффективно при отсутствии сексуальной стимуляции.
Показания к применению
Нарушение эрекции, характеризующиеся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для совершения полового акта. Арсенал эффективен только при наличии сексуальной стимуляции.
Лекарственное взаимодействие
Действие других препаратов на силденафил
Исследования in vitro:
Силденафил метаболизируется, главным образом, под действием изоферментов цитохрома Р450 (CYP) 3А4 (основной путь) и 2С9 (дополнительный путь). Поэтому ингибирование данных изоферментов печени может снижать клиренс силденафила, а стимулирование данных изоферментов может повышать клиренс силденафила.
Исследования in vivo:
Популяционный фармакокинетический анализ данных клинических испытаний показал снижения клиренса силденафила при одновременном назначении ингибиторов CYP3A4 (таких как кетоконазол, эритромицин, циметидин).
Циметидин (800 мг), ингибитор цитохрома Р450, неспецифический ингибитор CYP, при одновременном приеме с силденафилом (50 мг) у здоровых добровольцев приводил к возрастанию концентрации силденафила в плазме крови на 56%.
При однократном приеме 100 мг силденафила вместе с эритромицином, специфическим ингибитором CYP3A4 (500 мг дважды в день в течение 5 дней), на фоне достижении устойчивой концентрации эритромицина в крови, происходило увеличение AUS (площадь под кривой «С в плазме/время») силденафила на 182%). Также при одновременном приеме силденафила (100 мг однократно) и ингибитора ВИЧ протеазы саквинавира (1200 мг 3 раза/сут), являющегося также ингибитором CYP3A4, на фоне достижения постоянного уровня саквинавира в крови, максимальная концентрация силденафила в крови увеличилась на 140%, a AUS возросла на 210%. Силденафил не оказывал влияния на фармакокинетику саквинавира. Более сильные ингибиторы CYP3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, предположительно должны оказывать еще больший эффект. Одновременное применение силденафила (100 мг однократно) и ритонавира, ингибитора протеазы ВИЧ и мощного ингибитора цитохрома Р450, при достижении постоянного уровня ритонавира в крови при дозе 500 мг 2 раза/сут, приводило к увеличению максимальной концентрации силденафила на 300% (4-кратно) и возрастанию AUS на 1000% (11-кратно).
Через 24 ч концентрация силденафила в плазме сохранялась на уровне 200 нг/мл, при концентрации около 5 нг/мл через 24 ч после приема одного силденафила. Это согласуется с выраженным действием ритонавира на целый ряд препаратов, являющихся субстратами цитохрома Р450. Силденафил не оказывал влияния на фармакокинетику ритонавира.
При назначении пациентам, получающим сильные ингибиторы CYP3A4, силденафила в рекомендуемых дозах максимальная концентрация силденафила не превышала 200 нМ у всех пациентов, и переносилась хорошо.
Однократный прием антацида (магния гидроксида/алюминии гидроксида) не влиял на биодоступность силденафила.
Фармакокинетические данные клинических испытаний показали, что ингибиторы CYP2C9 (такие как толбутамид, варфарин), ингибиторы CYP2D6 (такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и
блокаторы кальциевых каналов не влияют на фармакокинетику силденафила.
У здоровых мужчин-добровольцев не было обнаружено влияния азитромицина (500 мг в день в течение 3 дней) на AUS, Cmax , Тmax , константу скорости элиминации и период полувыведения силденафила и его важнейших циркулирующих метаболитов.
Эффект силденафила на другие препараты
Исследования in vitro:
Силденафил является слабым ингибитором изоферментов цитохрома Р450 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 3А4 (1С50>150мкМ).
При достижении пиковой концентрации силденафила в плазме около 1 мкМ при применении рекомендуемых доз маловероятно, чтобы силденафил изменял клиренс субстратов данных изоферментов.
Исследования in vivo:
Было показано, что силденафил может потенцировать гипотензивный эффект при однократном и постоянном применении нитратов. Поэтому использование доноров оксида азота, органических нитратов или органических нитритов в любой форме, постоянно или периодически, совместно с силденафилом противопоказано. В трех специальных исследованиях взаимодействия лекарств пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы со стабильным состоянием при терапии доксазозином одновременно назначались альфа-адреноблокатор доксазозин (4 мг и 8 мг) и силденафил (25, 50 и 100 мг). В популяции данного исследования наблюдалось среднее дополнительное снижение давления крови в горизонтальном положении на 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст. и 8/4 мм рт. ст., и в вертикальном положении — на 6/6 мм рт. ст., 11/4 мм рт. ст. и 4/5 мм рт. ст., соответственно. Когда силденафил и доксазозин одновременно назначались пациентам со стабильным состоянием при терапии доксазозином, отмечались редкие случаи симптоматической постуральной гипотензии. В таких случаях симптомы пациентов включали головокружение, но обмороки не отмечались. Одновременное назначение силденафила пациентам, принимающим альфа-блокаторы, может приводить к симптоматической гипотензии у небольшой части пациентов с высокой чувствительностью.
Не было выявлено взаимодействия с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), препаратами, которые метаболизируются изоферментами цитохрома Р450 CYP2C9. Силденафил (100 мг) не влиял на фармакокинетику устойчивого состояния ингибиторов ВИЧ-протеазы, саквинавира и ритонавира — препаратов, являющихся субстратами CYP3A4.
Силденафил (50 мг) не потенцировал увеличения времени кровотечения, вызываемого аспирином (150 мг).
Силденафил (50 мг) не потенцировал гипотензивный эффект алкоголя у здоровых добровольцев, имевших средний максимальный уровень алкоголя в крови 0.08% (80 мг/дл).
Не было отмечено взаимодействия при одновременном назначении силденафила (100 мг) и амлодипина пациентам с гипертензией. Среднее дополнительное снижение давления крови в горизонтальном положении составляло 8 мм рт. ст. для систолического и 7 мм рт. ст для диастолического давления.
Анализ данных безопасности не выявил различий профиля побочных эффектов у пациентов, принимающих силденафил отдельно и совместно с антигипертензивными препаратами.
Режим дозирования
Таблетки силденафила предназначены для приема внутрь.
Применение у взрослых пациентов
Для большинства пациентов рекомендуемая доза, принимаемая при необходимости примерно за 1 ч до начала сексуальной активности, составляет 50 мг. В зависимости от эффективности и переносимости препарата доза может быть увеличена до максимальной рекомендуемой дозы 100 мг или уменьшена до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза равна 100 мг. Частота приема максимальной рекомендуемой дозы составляет 1 раз/сут.
Применение у пациентов с нарушением функции почек
У пациентов с нарушением функции почек легкой и умеренной степени тяжести (клиренс креатинина в пределах 30-80 мл/мин) коррекции дозы не требуется.
В связи со снижением клиренса силденафила у больных с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) следует применять дозу 25 мг.
Применение у пациентов с нарушением, функции печени
Поскольку у больных с нарушением функции печени (например, при циррозе) клиренс силденафила снижен, рекомендуется использовать дозу 25 мг.
Применение у пациентов, принимающих другие препараты
Учитывая данные о взаимодействии силденафила при одновременном его приеме с Ритонавиром, рекомендуется не превышать максимальную однократную дозу 25 мг силденафила в течение 48 ч. Применение силденафила в начальной дозе 25 мг рекомендуется для пациентов, получающих одновременно ингибиторы изофермента CYP3A4 (например, эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол). С целью снижения до минимума вероятности развития постуральной гипотензии, пациенты должны находиться в стабильном состоянии при проведении лечения альфа-адреноблокаторами до начала применения силденафила. Кроме этого, в таких случаях рекомендуется начинать применение силденафила с более низких доз.
Применение у детей
Силденафил не показан для применения у детей и подростков (в возрасте <18 лет).
Применение у пожилых пациентов
Коррекция дозы силденафила у пожилых пациентов не требуется.
Особые указания
Для постановки диагноза эректильной дисфункции, определения возможных причин и выбора соответствующего лечения должно проводиться тщательное изучение данных анамнеза и физикального обследования.
С сексуальной активностью связан определенный риск сердечных нарушений. Поэтому перед началом лечения эректильной дисфункции целесообразно оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента.
Не следует применять препараты для лечения эректильной дисфункции мужчинам, для которых сексуальная активность нежелательна.
В постмаркетинговых наблюдениях во временной связи с применением силденафила по поводу эректильной дисфункции сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых проявлениях, включающих инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть, желудочковую экстрасистолию, инсульт и транзиторную ишемическую атаку. У большей части данных пациентов, но не у всех, ранее выявлялись факторы риска развития сердечно- сосудистых заболеваний. По результатам сообщений большое количество данных проявлений возникало вскоре после сексуальной активности, и небольшое количество возникало вскоре после применения силденафила без сексуальной активности. Остальные, по данным сообщений, возникали спустя часы или дни после приема силденафила и сексуальной активности. Определить, связаны ли напрямую эти проявления с силденафилом, сексуальной активностью, лежат ли в основе данных проявлений имеющиеся у пациентов сердечно-сосудистые заболевания, комбинация этих факторов или других факторов, не представляется возможным.
В клинических испытаниях было показано, что силденафил может вызывать системное расширение сосудов, что приводит к преходящему снижению давления крови. Для большинства пациентов это практически не имеет последствий. Однако до назначения силденафила врачу следует тщательно рассмотреть возможные последствия такого сосудорасширяющего эффекта для данного конкретного пациента с учетом его состояния, особенно в сочетании с сексуальной активностью.
Силденафил противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к вазодилататорам, включая пациентов, имеющих затрудненный отток крови из левого желудочка (например, при стенозе аорты, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии), и пациентов с редким синдромом множественной системной атрофии, проявляющейся тяжелым нарушением автономной регуляции АД.
Передняя ишемическая зрительная нейропатия, не связанная с артериитом, приводящая к снижению зрения или к его потере, в редких случаях была отмечена при постмаркетинговых исследованиях при применении всех ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. У большинства пациентов с данным нарушением имелись такие факторы риска, как сниженное отношение размеров чаши и диска зрительного нерва («переполненный» диск), возраст более 50 лет, диабет, гипертензия, атеросклероз коронарных артерий, гиперлипидемия и курение. Причинной связи между применением ингибиторов ФДЭ5 и NAION не было выявлено. Врачам следует обсуждать с пациентами повышенный риск развития данного нарушения у тех, кто уже перенес NAION ранее. Необходимо проинформировать пациентов, что в случае внезапной потери зрения следует прекратить прием силденафила и проконсультироваться с врачом.
Следует с осторожностью назначать силденафил пациентам, принимающим альфа-адреноблокаторы, так как у немногих более чувствительных из них это может приводить к симптоматической гипотензии. Для снижения до минимума вероятности развития постуральной гипотензии, пациенты должны иметь устойчивое состояние гемодинамики при проведении лечения альфа-блокаторами до начала применения силденафила. Рекомендуется начинать применение силденафила с более низких доз. Кроме того, врачам необходимо инструктировать пациентов о том, что им следует делать в случае появления симптомов постуральной гипотензии.
У небольшой части пациентов с врожденным пигментным ретинитом имеются генетические нарушения фосфодиэстеразы сетчатки. Так как нет данных о безопасности применения силденафила у пациентов с пигментным ретинитом, назначать силденафил таким пациентам следует с осторожностью.
В исследованиях на тромбоцитах человека invitroбыло показано, что силденафил потенцирует антиагрегантное действие нитропруссида натрия (донора оксида азота). Нет данных о безопасности применения силденафила у пациентов с кровотечениями или активными пептическими язвами, поэтому таким пациентам следует назначать силденафил с осторожностью.
Препараты для лечения эректильной дисфункции должны применяться с осторожностью у пациентов с анатомическими деформациями полового члена (например, ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) и у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к развитию приапизма (такими как серповидно-клеточная анемия, множественная миелома или лейкемия).
Безопасность и эффективность комбинирования силденафила с другими средствами для лечения эректильной дисфункции не изучены, поэтому использование таких комбинаций не рекомендуется.
В постмаркетинговых и клинических исследованиях сообщалось о незначительном количестве случаев внезапного снижения или потери слуха при применении ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. У большинства из этих пациентов имелись факторы риска внезапного снижения или потери слуха. Никакой причинно-следственной связи между приемом ингибиторов ФДЭ5 и внезапным снижением или потерей слуха выявлено не было.
Необходимо проинформировать пациентов, что в случае внезапного снижения или потери слуха следует прекратить прием силденафила и проконсультироваться с врачом.
Влияние силденафила на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами не изучалось.