Фармакологическое действие
Селективный антидот миорелаксантов. Сугаммадекс представляет собой модифицированный гамма-циклодекстрин, который является препаратом, селективно связывающим миорелаксанты. Он формирует комплекс с миорелаксантами рокурония бромидом и векурония бромидом в плазме крови, в результате уменьшается количество молекул миорелаксанта, связывающегося с н-холинорецепторами в нейромышечном соединении. Это приводит к устранению нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом и векурония бромидом.
Наблюдалась четкая зависимость эффекта от дозы сугаммадекса, который вводился в различные периоды времени и при различной глубине блокады нейромышечной проводимости. Сугаммадекс вводили в дозах от 0.5 до 16 мг/кг как после однократного введения рокурония бромида в дозах 0.6, 0.9, 1 и 1.2 мг/кг, или после введения векурония бромида в дозе 0.1 мг/кг, так и после введения поддерживающих доз этих миорелаксантов.
Сугаммадекс можно применять в различные периоды времени после введения рокурония бромида или векурония бромида.
Показания к применению
— для устранения нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом;
— для устранения нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом у детей от 2 лет и подростков в стандартных клинических ситуациях.
Лекарственное взаимодействие
Взаимодействие по типу связывания
При введении сугаммадекса возможно снижение эффективности некоторых лекарственных препаратов вследствие уменьшения их плазменной (свободной) концентрации. В такой ситуации необходимо либо повторно ввести данный лекарственный препарат, либо назначить терапевтически эквивалентное лекарственное средство (предпочтительно другого химического класса).
Взаимодействие по типу вытеснения
При введении некоторых лекарственных препаратов после применения сугаммадекса теоретически рокуроний и векуроний могут быть вытеснены из комплекса с сугаммадексом, в результате этого возможно возобновление нейромышечной блокады. В таких случаях необходимо снова начать применение ИВЛ. Инфузионное введение препарата, приведшего к вытеснению рокурония или векурония из комплекса с сугаммадексом, следует прекратить. Если предполагается развитие взаимодействия по типу вытеснения после парентерального введения другого лекарственного препарата (которое было сделано в течение 6 ч после применения сугаммадекса), то необходимо постоянно контролировать уровень нейромышечной проводимости на предмет выявления признаков развития повторной блокады. Взаимодействие по типу вытеснения возможно после введения следующих лекарственных препаратов: торемифен, флуклоксациллин и фузидовая кислота.
Клинически значимое фармакодинамическое взаимодействие с другими лекарственными препаратами можно ожидать:
- для торемифена, флуклоксациллина и фузидовой кислоты, не исключаются взаимодействие по типу вытеснения (клинически значимое взаимодействие по типу связывания не ожидается);
- для гормональных контрацептивов, не исключается возможность взаимодействия по типу связывания (клинически значимое взаимодействие по типу вытеснения не ожидается).
Взаимодействие, потенциально влияющее на эффективность сугаммадекса
Торемифен, который имеет относительно высокую константу связывания и относительно высокие плазменные концентрации, способен в некоторой степени вытеснять векуроний или рокуроний из комплекса с сугаммадексом. Поэтому восстановление отношения T4/T1 до 0.9 может быть замедлено у пациентов, которые получали торемифен в день операции.
В/в введение флуклоксациллина в высокой дозе (инфузия более 500 мг) может привести к некоторому вытеснению рокурония или векурония из комплекса с сугаммадексом. Применение флуклоксациллина в высоких дозах в предоперационном периоде может привести к некоторой задержке восстановления отношения Т4/Т1 до 0.9. Следует избегать введения высоких доз флуклоксациллина в послеоперационном периоде в течение 6 ч. В случае если необходимо введение флуклоксациллина в этот период времени, следует внимательно следить за состоянием нейромышечной проводимости и дыханием, особенно в течение первых 15 мин после введения данного препарата.
Взаимодействие, потенциально влияющее на эффективность других препаратов
Взаимодействие между сугаммадексом в дозе 4 мг/кг и прогестероном может привести к снижению экспозиции прогестагена (34% AUC), что напоминает ситуацию, наблюдаемую при пропуске суточной дозы перорального контрацептива. Поэтому введение болюсной дозы сугаммадекса рассматривается как эквивалентное одной пропущенной суточной дозе стероидных пероральных контрацептивов (комбинированных или содержащих только прогестаген). Если пероральный контрацептив был принят в день применения сугаммадекса, необходимо обратиться к разделу инструкции по применению пероральных контрацептивов, описывающему действия при пропуске дозы.
В случае применения гормональных контрацептивов, имеющих способ введения, отличный от перорального, пациент должен использовать дополнительный негормональный контрацептивный метод в течение последующих 7 дней и обратиться за информацией к инструкции по применению данного контрацептива.
Влияние на лабораторные показатели
В целом сугаммадекс не оказывает влияния на лабораторные тесты за возможным исключением теста по количественному определению прогестерона в сыворотке крови.
Фармацевтическая несовместимость
Брайдан® нельзя смешивать с другими препаратами и растворами за исключением тех, которые предназначены для его разведения.
Сугаммадекс физически несовместим с верапамилом, ондансетроном и ранитидином.
Режим дозирования
Брайдан® применяется только анестезиологом или под его руководством. Для наблюдения за степенью нейромышечной блокады и восстановлением нейромышечной проводимости рекомендуется применять соответствующий метод мониторинга. Согласно общепринятой практике рекомендуется также осуществлять мониторинг нейромышечной проводимости в послеоперационном периоде для выявления нежелательных явлений, включая повторное развитие блокады. Если в течение 6 ч после введения сугаммадекса парентерально назначаются препараты, которые могут приводить к развитию взаимодействия по типу вытеснения с сугаммадексом, необходимо осуществлять мониторинг нейромышечной проводимости для выявления признаков повторной блокады.
Рекомендуемая доза сугаммадекса зависит от степени нейромышечной блокады, которую необходимо устранить.
Рекомендуемая доза не зависит от вида анестезии.
Взрослые
Брайдан® применяют для устранения блокады нейромышечной проводимости различной глубины, вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом.
Устранение нейромышечной блокады в стандартных клинических ситуациях (остаточная блокада нейромышечной проводимости)
Брайдан® в дозе 4 мг/кг рекомендуется вводить, когда восстановление нейромышечной проводимости достигло уровня 1-2-х посттетанических сокращений (в режиме посттетанического счета, ПТС) после блокады, вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом. Среднее время до полного восстановления нейромышечной проводимости (отношение Т4/Т1 до 0.9) составляет приблизительно 3 мин.
Брайдан® в дозе 2 мг/кг рекомендуется вводить тогда, когда спонтанное восстановление нейромышечной проводимости после блокады, вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом, достигло не менее 2-х ответов в режиме четырехразрядной стимуляции (TOF). Среднее время до восстановления отношения Т4/Т1 до 0.9 составляет около 2 мин.
При применении сугаммадекса в рекомендованных дозах для восстановления нейромышечной проводимости в стандартных клинических ситуациях более быстрое восстановление отношения Т4/Т1 до 0.9 происходит в случае, когда нейромышечная блокада вызвана рокурония бромидом, по сравнению с векурония бромидом.
Экстренное устранение нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом
При возникновении необходимости в немедленном восстановлении нейромышечной проводимости при блокаде, вызванной рокурония бромидом, рекомендуемая доза сугаммадекса составляет 16 мг/кг.
При введении сугаммадекса в дозе 16.0 мг/кг через 3 мин после введения болюсной дозы 1.2 мг/кг рокурония бромида среднее время до восстановления отношения Т4/Т1 до 0.9 составляет около 1.5 мин.
Повторное введение сугаммадекса
В исключительных ситуациях при рекураризации в послеоперационном периоде, после введения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг или 4 мг/кг, рекомендуемая повторная доза сугаммадекса составляет 4 мг/кг. После введения повторной дозы сугаммадекса необходимо осуществлять мониторинг нейромышечной проводимости до момента полного восстановления нейромышечной функции.
Повторное введение рокурония бромида или векурония бромида после введения сугаммадекса
Через 24 ч.
Применение препарата у особых групп пациентов
У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек (КК 30-80 мл/мин) препарат следует применять в дозах, рекомендованных для взрослых пациентов без патологии почек.
Не рекомендуется применение сугаммадекса у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек, включая пациентов, которые находятся на программном гемодиализе (КК <30 мл/мин).
После введения сугаммадекса при наличии 2-х ответов в режиме TOF стимуляции на фоне блокады, вызванной рокурония бромидом, полное время восстановления нейромышечной проводимости (отношение Т4/Т1 до 0.9) у взрослых пациентов (18-64 года) составляет в среднем 2.2 мин, у пациентов пожилого возраст (65-74 года) - 2.6 мин, у пациентов старческого возраста (75 лет и более) - 3.6 мин. Несмотря на то, что время восстановления нейромышечной проводимости у пациентов пожилого возраста несколько больше, рекомендуется применять сугаммадекс в дозах, предназначенных для взрослых пациентов средней возрастной группы.
У пациентов с ожирением, расчет дозы сугаммадекса следует производить, исходя из фактической массы тела. У данной категории пациентов препарат рекомендуется применять в дозах, предназначенных для взрослых пациентов.
При нарушениях функции печени рекомендуемые дозы препарата остаются такими же, как и у взрослых пациентов, поскольку сугаммадекс выводится главным образом почками. Из-за недостаточности данных по применению сугаммадекса у пациентов с тяжелыми нарушениями печени, при этих состояниях Брайдан® следует применять с особой осторожностью.
Дети
Данные по применению сугаммадекса у детей ограничены. Возможно введение препарата для устранения нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом, при появлении 2-х ответов в режиме TOF стимуляции.
Для устранения нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом, в повседневной практике у детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет рекомендуется вводить сугаммадекс в дозе 2 мг/кг (при наличии 2-х ответов в режиме TOF стимуляции).
Другие ситуации восстановления нейромышечной проводимости, встречающиеся в стандартной практике, не были изучены, поэтому в этих случаях применять сугаммадекс не рекомендуется до получения последующих данных.
Экстренное восстановление нейромышечной проводимости при введении сугаммадекса у детей от 2-х лет и подростков исследовано не было, и поэтому в этих ситуациях применение препарата не рекомендуется до получения последующих данных.
Препарат можно разводить для повышения точности дозирования у детей.
Правила использования препарата
Брайдан® вводят в/в струйно в виде однократной болюсной инъекции в течение 10 сек непосредственно в вену или в систему для в/в инфузий.
При введении сугаммадекса через единую инфузионную систему с другими лекарственными препаратами, необходимо тщательно промывать систему (например, 0.9% раствором натрия хлорида) между введением препарата Брайдан® и препаратами, имеющими с ним несовместимость, а также если совместимость не установлена.
Сугаммадекс может быть введен в одну систему для в/в вливания вместе со следующими инфузионными растворами: 0.9% (9 мг/мл) раствором натрия хлорида; 5% (50 мг/мл) раствором глюкозы; 0.45% (4.5 мг/мл) раствором натрия хлорида с 2.5% раствором (25 мг/мл) глюкозы; раствором Рингера с молочной кислотой; раствором Рингера; 5% (50 мг/мл) раствором глюкозы в 0.9% (9 мг/мл) растворе натрия хлорида.
Для применения у детей препарат Брайдан® может быть разведен с помощью 0.9% (9 мг/мл) раствора натрия хлорида до концентрации 10 мг/мл.
Показания при беременности
Противопоказано применение препарата Брайдан® при беременности в связи с недостаточностью данных.
Неизвестно, выделяется ли сугаммадекс с грудным молоком у человека, но исходя из данных доклинических исследований, вероятность этого не исключена. Всасывание циклодекстринов при пероральном введении низкое и не оказывает влияния на грудного ребенка после введения болюсной дозы сугаммадекса кормящей матери. Однако применять препарат Брайдан® у женщин в период грудного вскармливания не следует.
Особые указания
Проводить ИВЛ необходимо до полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания после устранения нейромышечной блокады. Если даже произошло полное восстановление нейромышечной проводимости, другие лекарственные препараты, которые использовались в пери- и послеоперационный периоды, способны угнетать дыхательную функцию и поэтому может потребоваться продленная ИВЛ.
Если после экстубации повторно развивается нейромышечная блокада, необходимо вовремя обеспечить адекватную ИВЛ.
Повторное развитие нейромышечной блокады наблюдалось, главным образом, в случаях, когда препарат вводили в субоптимальных (недостаточных) дозах. С целью предупреждения повторного развития нейромышечной блокады не следует применять препарат в дозах ниже рекомендуемых.
Повторное введение рокурония бромида или векурония бромида после применения сугаммадекса возможно через 24 ч.
Если возникает необходимость в нейромышечной блокаде до истечения этого времени (24 ч), то следует применять нестероидные миорелаксанты.
У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК < 30 мл/мин) выведение сугаммадекса и комплекса сугаммадекс-рокуроний замедлено, однако у этих пациентов отсутствуют признаки повторного развития нейромышечной блокады. Данные, полученные на ограниченном количестве пациентов с нарушением функции почек и находящихся па программном гемодиализе, указывают на нестабильное снижение плазменного уровня сугаммадекса вследствие гемодиализа. Применение сугаммадекса у пациентов с тяжелым нарушением функции почек не рекомендуется.
При применении рокурония бромида или векурония бромида следует учитывать информацию из инструкций по медицинскому применению о препаратах, которые потенцируют нейромышечную блокаду. Если наблюдается повторное развитие нейромышечной блокады, могут потребоваться ИВЛ и повторное введение сугаммадекса.
Когда восстановление нейромышечной проводимости проводилось намеренно в ходе анестезии, изредка отмечались признаки поверхностной анестезии (движения, кашель, гримасы).
Если устранение нейромышечной блокады производится во время проведения анестезии, может потребоваться введение дополнительных доз анестетиков и/или опиоидных анальгетиков.
Сугаммадекс не метаболизируется в печени, поэтому исследования у пациентов с нарушением функции печени не проводились. При применении препарата у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени требуется особая осторожность.
Применение сугаммадекса у пациентов, получавших рокурония бромид или векурония бромид в условиях ОИТ, не изучалось.
Сугаммадекс не применяют для устранения блокады нейромышечной проводимости, вызванной такими миорелаксантами как суксаметоний или соединения бензилизохинолинового ряда.
Сугаммадекс не применяют для устранения нейромышечной блокады, вызванной другими стероидными миорелаксантами, поскольку данные об эффективности и безопасности для такого применения отсутствуют. Есть только ограниченные данные по устранению блокады нейромышечной проводимости, вызванной панкуронием, однако их недостаточное количество не позволяет рекомендовать сугаммадекс для восстановления нейромышечной проводимости в случае применения этого миорелаксанта.
При состояниях, связанных с удлинением времени циркуляции активного вещества (сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточность), время восстановления нейромышечной проводимости может увеличиваться.
При введении препарата имеется риск развития аллергических реакций, что может потребовать экстренной терапии.
При применении препарата у пациентов, находящихся на диете с контролируемым потреблением натрия следует учитывать, что в 1 мл раствора содержится 9.7 мг натрия. Дозу натрия, равную 23 мг, можно рассматривать как не содержащую натрий. Если же нужно ввести более 2.4 мл раствора, то это следует учитывать у пациентов, находящихся на диете с ограниченным потреблением натрия.
В ходе исследований было установлено, что сугаммадекс, как при монотерапии, так и в комбинации с рокурония бромидом или векурония бромидом, не вызывает удлинения интервала QT.
Во время анестезии нередко вводятся различные комбинации лекарственных препаратов, которые способны удлинять интервал QTc (например, севофлуран или пропофол). В таких случаях следует соблюдать обычные меры предосторожности для предотвращения развития аритмии.
В экспериментальных исследованиях in vitro было обнаружено фармакодинамическое взаимодействие (увеличение АЧТВ и протромбинового времени) сугаммадекса с антагонистами витамина К, нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами, ривароксабаном и дабигатраном. В исследованиях на добровольцах увеличение данных показателей носило кратковременный характер (до 30 мин).
В настоящее время клинически значимого влияния сугаммадекса (в виде ионотерапии или в комбинации с этими антикоагулянтами) на частоту пери- или послеоперационных кровотечений не выявлено.
Принимая во внимание кратковременный характер увеличения АЧТВ и протромбинового времени, вызванного сугаммадексом (в виде монотерапии или в комбинации с вышеуказанными коагулянтами), маловероятно, чтобы сугаммадекс увеличивал риск кровотечений.
Поскольку на настоящий момент нет информации по применению сугаммадекса у пациентов с коагулопатиями, в таких случаях необходимо тщательно мониторировать параметры коагуляции в соответствии со стандартной клинической практикой.
После разведения сугаммадекса инфузионными растворами физическая и химическая стабильность препарата сохраняется в течение 48 ч при температуре от 2° до 25°С. При вскрытии флакона, содержащего сугаммадекс, необходимо строго соблюдать правила асептики. Введение препарата необходимо начинать без промедления. Если сугаммадекс используется отсрочено, то ответственность за соблюдение времени и условий хранения до его применения возлагается на врача. Если разведение было произведено в неконтролируемых и невалидированных асептических условиях, то время хранения разведенного раствора не должно превышать 24 ч при температуре от 2° до 8°С. Любые остатки содержимого флаконов инфузионных линий после применения сугаммадекса следует уничтожить в соответствии с принятыми в данном регионе требованиями.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
После применения препарата следует избегать выполнения потенциально опасных видов деятельности требующих высокой скорости психомоторных реакций, таких как вождение автомобиля или управление механизмами.