Фармакологическое действие
Комбинированный антигипертензивный препарат, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав.
Эналаприл является ингибитором АПФ. В организме он быстро метаболизируется в эналаприлат, который является сильным ингибитором АПФ. Основные эффекты ингибирования АПФ: снижение концентрации ангиотензина II и альдостерона в циркулирующей крови, ингибирование активности тканевого ангиотензина II, увеличение высвобождения ренина, стимуляция вазодепрессорной калликреин-кининовой системы, подавление симпатической нервной системы, увеличение высвобождения простагландинов и эндотелий-релаксирующего фактора. Эналаприл также блокирует распад брадикинина - активного сосудорасширяющего пептида. Однако роль этого явления в терапевтическом действии препарата пока не ясна. В то время как механизмом, посредством которого эналаприл снижает АД, считается, главным образом, супрессия РААС, которая играет важную роль в регуляции АД. Эналаприл оказывает антигипертензивное действие также и у пациентов с низким содержанием ренина.
Максимальный эффект эналаприла наблюдается через 6-8 ч после приема. Действие препарата сохраняется до 24 ч, что позволяет принимать его 1-2 раза/сут.
Гидрохлоротиазид - диуретическое и антигипертензивное средство, которое увеличивает активность ренина плазмы крови. Хотя эналаприл сам по себе является антигипертензивным препаратом даже для больных с артериальной гипертензией, имеющих низкий уровень ренина, сопутствующее применение гидрохлоротиазида у таких пациентов приводит к еще большему снижению АД. Поэтому одновременное применение ингибитора АПФ и гидрохлоротиазида целесообразно в тех случаях, когда применение каждого из этих лекарственных средств по отдельности недостаточно эффективна.
Совместное применение этих препаратов делает возможным достижение лучшего терапевтического эффекта при более низких дозах эналаприла и гидрохлоротиазида, а также снижает побочное действие.
Антигипертензивный эффект данной комбинации обычно продолжается до 24 ч, поэтому достаточно принимать препарат 1-2 раза/сут.
Показания к применению
— артериальная гипертензия (у пациентов, которым показана комбинированная терапия).
Лекарственное взаимодействие
Потеря калия на фоне приема тиазидных диуретиков, как правило, ослабляется под действием эналаприла. Концентрация калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, хотя в клинических исследованиях с эналаприлом в редких случаях имела место гиперкалиемия.
Применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, триамтерена или амилорида), калиевых добавок или калийсодержащих заменителей соли, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, может привести к гиперкалиемии.
Если совместное применение показано по причине доказанной гипокалиемии, то комбинацию следует применять с осторожностью и под регулярным контролем калия в сыворотке крови.
Одновременное применение диуретиков, ингибиторов АПФ и препаратов лития может привести к развитию литиевой интоксикации, поскольку эналаприл и гидрохлоротиазид уменьшают выведение лития. Совместное применение не рекомендуется. Перед назначением препаратов лития необходимо ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению.
Тиазидные диуретики могут увеличивать чувствительность к тубокурарину.
Совместное введение тиазидных диуретиков с барбитуратами, наркотическими средствами или фенотиазинами может привести к потенцированию ортостатической гипотензии.
Совместный прием эналаприла и бета-адреноблокаторов, метилдопы или блокаторов кальциевых каналов приводит к дополнительному снижению АД. Ганглиоблокаторы или адреноблокаторы в сочетании с зналаприлом должны применяться только при тщательном наблюдении за пациентом.
При одновременном применении с ингибиторами АПФ аллопуринола, цитостатиков или иммунодепрессантов, системных кортикостероидов или прокаинамида возможно увеличение риска лейкопении.
Совместное применение с тиазидными диуретиками кортикостероидов, АКТГ может привести к значительному снижению электролитов, в частности, к гипокалиемии.
Одновременное введение циклоспорина с ингибиторами АПФ может повышать риск развития гиперкалиемии.
Постоянное применение НПВС может уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Однако, в клиническом фармакологическом исследовании пациентов с артериальной гипертензией, принимающих индометацин или сулиндак одновременно с эналаприлом, доказательств ослабления антигипертензивного действия эналаприла получено не было.
НПВС и ингибиторы АПФ оказывают аддитивный эффект на повышение калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек, особенно у пациентов с нарушениями таковой. Этот эффект обычно обратим. В отдельных случаях НПВС могут уменьшать мочегонное и антигипертензивное действие диуретиков.
Антациды могут уменьшать биодоступность ингибиторов АПФ.
Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, для подтверждения эффекта необходим контроль состояния пациентов.
Алкоголь усиливает антигипертензивное действие ингибиторов АПФ. Одновременное применение ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков с алкоголем дополнительно увеличивает ортостатический гипотензивный эффект.
Не противопоказано применение эналаприла у больных сахарным диабетом. При этом рекомендуется контролировать состояние пациентов.
При применении гипогликемических препаратов и тиазидных диуретиков может потребоваться коррекция дозы гипогликемических препаратов.
Колестирамин и колестипол могут снижать абсорбцию гидрохлоротиазида. Колестирамин и колестипол в разовых дозах уменьшают абсорбцию гидрохлоротиазида из ЖКТ на 85% и 43%, соответственно.
Тиазиды могут уменьшать ответную реакцию на действие прессорных аминов, но не в такой степени, чтобы исключить их применение.
Режим дозирования
Препарат предназначен для приема внутрь.
Назначение данной фиксированной комбинации рекомендуется при неэффективности монотерапии в максимальных дозах.
Обычная доза Энапа-НЛ 20 - 1 таб. 1 раз/сут. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 2 таб. 1 раз/сут.
Дли большинства пациентов 20 мг эналаприла малеата (в исключительных случаях - 40 мг) или 50 мг гидрохлоротиазида в сутки является достаточной дозой, поэтому рекомендовано принимать не более 2 таб. препарата в сут. Если не достигается удовлетворительный терапевтический эффект, то рекомендуется добавить другое лекарственное средство или изменить терапию.
Предшествующая терапия диуретиками. После приема начальной дозы препарата возможна симптоматическая артериальная гипотензия, что более вероятно у пациентов с гиповолемией и/или с нарушением концентрации электролитов в результате предшествующей терапии диуретиками. Рекомендуется прекратить прием диуретиков за 2-3 дня до начала лечения Энапом-НЛ 20.
У пациентов с почечной недостаточностью терапия тиазидными диуретиками может оказаться неадекватной. При КК 30 мл/мин и менее тиазидные диуретики вообще неэффективны. У пациентов с КК от 30 мл/мин до 80 мл/мин лечение следует начинать с предварительного подбора доз активных веществ препарата по отдельности.
Эффективность и переносимость комбинации эналаприла малеата и гидрохлоротиазида одинакова в группах пациентов пожилого возраста и более молодых лиц.
Безопасность и эффективность применения таблеток Эпап®-НЛ 20 мг/12.5 мг детей и подростков младше 18 лет не установлены.
Не существует ограничений продолжительности лечения препаратом Эпап®-НЛ 20.
Показания при беременности
Применение ингибиторов АПФ не рекомендуется в I триместре беременности. Применение ингибиторов АПФ противопоказано во II и III триместрах беременности.
Эпидемиологические данные относительно риска тератогенеза вследствие приема ингибиторов АПФ в I триместре беременности не являются неопровержимыми, однако незначительное повышение риска не может быть исключено. За исключением случаев, когда продолжение лечения ингибиторами AПФ считается необходимым, пациенты, планирующие беременность, должны перейти на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет установленный профиль безопасности по применению при беременности. Если беременность установлена, то прием ингибиторов АПФ следует немедленно прекратить, и, при необходимости, начать лечение альтернативными средствами.
Известно, что применение ингибиторов АПФ у женщин во II и III триместров беременности оказывает фетотоксическое действие (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедленное окостенение черепа) и неонатальный токсический эффект (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Если ингибиторы АПФ применялись во II и III триместрах беременности, то рекомендуется провести ультразвуковой контроль функции почек и черепа.
Новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать по поводу артериальной гипотензии.
Существует ограниченный опыт применения гидрохлоротиазида при беременности, особенно в I триместре.
Исследования на животных являются недостаточными.
Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. Основываясь на механизме фармакологического действия, применение гидрохлоротиазида во II и III триместрах беременности может нарушить фетоплацентарную диффузию и вызвать у плода и новорожденного такие эффекты, как желтуха, нарушение электролитного баланса и тромбоцитопения. Гидрохлоротиазид не следует применять при гестационном отеке, гестационной гипертензии или преэклампсии из-за риска снижения объема плазмы и возникновения плацентарной гипоперфузии, без положительного действия на течение заболевания. Гидрохлоротиазид не следует применять при артериальной гипертензии у беременных женщин, за исключением редких ситуаций, когда другое лечение не может быть назначено.
Данные по фармакокинетике свидетельствуют об очень низкой концентрации в грудном молоке. Несмотря на то, что эти концентрации считаются клинически незначимыми, применение препарат Энап®-НЛ 20 не рекомендуется при грудном вскармливании недоношенных детей и в первые недели после родов из-за гипотетического риска воздействия на сердечно-сосудистую систему и почки в связи с отсутствием достаточного клинического опыта применения. В более поздний период прием Энапа-НЛ 20 кормящими матерями может рассматриваться в случаях, когда лечение необходимо для матери, а ребенок находится под наблюдением для выявления каких-либо побочных эффектов.
Особые указания
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
Как и при приеме других антигипертензивных препаратов у отдельных пациентов может наблюдаться симптоматическая артериальная гипотензия. Такое действие редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией и наиболее вероятно при нарушении водно-электролитного обмена (например, гиповолемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия или гипокалиемия), как следствие предшествующей терапии диуретиками, гипонатриевой диеты, диализа, диареи или рвоты. У таких пациентов следует проводить периодическое определение электролитов сыворотки крови.
С особой осторожностью следует применять препарат у пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, поскольку резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
В случае развития артериальной гипотензии пациента следует поместить в положение лежа на спине и, при необходимости, назначить в/в инфузию физиологического раствора. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего лечения. После нормализации АД и восполнения ОЦК, терапия препаратом может быть продолжена в меньших дозах (возможно также только с одним активным веществом).
Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия
Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с особой осторожностью пациентам с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
Изменение содержания калия
При комбинированном лечении эналаприлом и калийсберегающим и диуретиками нельзя исключить вероятность гиперкалиемии.
Нарушение функции почек
Тиазидные диуретики могут быть не достаточно эффективны у пациентов с почечной недостаточностью и неэффективны при КК 30 мл/мин или менее (т.е. при почечной недостаточности средней и тяжелой степени).
Фиксированные комбинации эналаприла и гидрохлоротиазида не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (КК ≤ 80 мл/мин) до тех пор, пока путем подбора не будет определена доза индивидуальных активных компонентов, соответствующая дозам в комбинированном препарате.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без явных признаков заболевания почек, принимающих эналаприл совместно с мочегонными средствами, может развиться незначительное преходящее увеличение концентрации мочевины и уровня креатинина в сыворотке крови. Если это происходит во время терапии комбинацией эналаприла и гидрохлоротиазида, то лечение должно быть прекращено. В дальнейшем возможно возобновление терапии в меньших дозах или назначение компонентов препарата по отдельности.
У отдельных пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при применении ингибиторе АПФ наблюдалось увеличение концентрации мочевины и уровня креатинина в сыворотке крови, обратимое после прекращения терапии.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
При необходимости проведения гемодиализа в начале следует перевести пациента на лекарственный препарат другого класса, подходящий для данного частного случая, или необходимо применять мембраны, альтернативные мембранам высокого потока (например, AN 69).
Анафилактические реакции во время проведения ЛПНП-афереза
У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время афереза ЛПНП сульфатом декстрана в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные и аллергические реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждым аферезом.
Нарушение функции печени
Тиазидные диуретики следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующими заболеваниями печени, т.к. незначительные изменения водно-электролитного баланса могут привести к печеночной коме.
Хирургия/анестезия
У пациентов, подвергающихся крупному хирургическому вмешательству, или во время анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Артериальная гипотензия, связанная с данным механизмом, может быть скорректирована путем увеличения ОЦК.
Метаболические и эндокринные эффекты
Терапия тиазидными диуретиками может привести к нарушению толерантности к глюкозе. При этом может потребоваться коррекция дозы противодиабетических средств, включая инсулин. Тиазидные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и вызывать незначительное и преходящее повышение уровня кальция в сыворотке крови.
Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Прием тиазидных диуретиков должен быть прекращен до проведения тестов по оценке паратиреоидной функции.
Увеличение уровня холестерина и триглицеридов также может быть связано с терапией тиазидными диуретиками, однако при применении низких доз диуретиков (12.5 мг) подобный эффект минимален или вовсе отсутствует.
У некоторых пациентов терапия тиазидными диуретиками может приводить к гиперурикемии и/или обострению подагры. Однако эналаприл может увеличивать содержание мочевой кислоты в моче и, тем самым, ослаблять гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек
Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприла малеат, в редких случаях на любом этапе лечения может развиться ангиoнeвротический отек лица, конечностей, губ, языка, глотки и/или гортани. В таких случаях следует немедленно отменить прием эналаприла и наблюдать за состоянием пациента до полного разрешения симптомов,
Ангионевротический отек лица и губ обычно не требует лечения, тем не менее, для облегчения симптомов могут применяться антигистаминные препараты.
При ангионевротическом отеке языка, глотки или гортани, который может вызывать обструкцию дыхательных путей, необходимо незамедлительно назначить эпинефрином (0.3-0.5 мл п/к раствор эпинефрина в сочетании 1:1000) и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с лечением ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ.
У пациентов негроидной расы, принимающих ингибиторы АПФ, вероятность развития ангионевротического отека выше по сравнению с пациентами другого расового происхождения.
У пациентов, получающих тиазидные диуретики, реакции гиперчувствительности могут возникать независимо от наличия в анамнезе проявлений аллергии или астмы. Сообщалось также об обострении или усугублении тяжести течения системной красной волчанки у пациентов, получавших тиазиды.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, во время десенсибилизации, направленной против яда осы или пчелы, в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные (аллергического типа) реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждой десенсибилизацией.
Кашель
Во время лечения ингибиторами АПФ может возникнуть стойкий, сухой, непродуктивный кашель, который прекращается после отмены лечения. Это должно включаться в дифференциальную диагностику.
Вспомогательные вещества
Энап®-НЛ 20 содержит лактозу. Пациенты с редким наследственным нарушением непереносимости галактозы, лактазной недостаточностью и нарушением всасывания глюкозы-галактозы не должны принимать этот препарат.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Не имеется никаких данных, позволяющих предположить, что комбинация эналаприла и гидрохлоротиазида оказывает влияние на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами. При выполнении таких работ следует принимать во внимание, что в отдельных случаях у пациентов могут возникать головокружение и снижение работоспособности.