Фармакологическое действие
Легочный сурфактант является смесью субстанций, в основном, фосфолипидов и специфических протеинов, выстилающих внутреннюю поверхность альвеол и способных понижать поверхностное натяжение в легких. Этот эффект стабилизирует альвеолы, предотвращая их слипание в конце экспираторной фазы, способствует адекватному газообмену, поддерживаемому в течение всего дыхательного цикла.
In vitro Куросурф снижает минимальное поверхностное натяжение до ≤ 4 mN/m при измерении по методике Wilhelmy.
Дефицит легочного сурфактанта по любой причине приводит к тяжелой респираторной недостаточности у недоношенных детей, которая носит название респираторного дистресс-синдрома (РДС) или болезни гиалиновых оболочек (БГО).
РДС является основной причиной острой смертности и острой заболеваемости недоношенных новорожденных и может иметь длительные респираторные и неврологические последствия.
Куросурф разработан для замещения дефицита эндогенного легочного сурфактанта путем эндотрахеального введения экзогенного сурфактанта.
Поверхностная активность Куросурфа позволяет ему однородно распределяться в легких и на поверхности раздела воздух-жидкость. Физиологические и терапевтические эффекты Куросурфа при дефиците сурфактанта хорошо описаны в различных моделях на животных.
В нескольких фармакодинамических исследованиях in vivo Куросурф улучшал легочный комплаенс, легочный газообмен, выживаемость недоношенных кроликов. У недоношенных плодов кроликов, полученных гистерэктомией и немедленно забитых, применение Куросурфа вызывало значительное увеличение объема легких.
У недоношенных новорожденных кроликов вентиляция 100% кислорода приводила к драматическому улучшению периодического объема и комплаенса легкие-грудная клетка по сравнению с контрольной группой животных после введения Куросурфа через трахеальный катетер.
Также применение Куросурфа у недоношенных новорожденных кроликов (поддержание стандартизованного перемежающегося объема около 10 мл/кг) повышало комплаенс системы легкие-грудная клетка до уровня, одинакового с уровнем у зрелых животных.
Показания к применению
— лечение новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС);
Дети с длительным РДС и разрывом оболочек (свыше 3 недель) не отвечают оптимально на лечение Куросурфом. Нет опыта применения препарата у детей с массой тела при рождении менее 600 г.
— профилактическое применение у недоношенных детей в гестационном возрасте между 24 и 31 неделями с риском развития РДС или с очевидным дефицитом сурфактана.
Режим дозирования
Дозировка
Экстренная терапия
Рекомендуемая начальная доза 100-200 мг/кг (1.25-2.5 мл/кг) вводится в виде разовой дозы как можно скорее после постановки диагноза РДС.
Дополнительная доза 100 мг/кг (1.25 мл/кг) вводится с интервалом 12 ч; может также применяться, если причиной РДС считается персистирующий или ухудшающийся респираторный статус новорожденных детей (максимальная общая доза 300-400 мг/кг).
Профилактика
Разовую дозу 100-200 мг/кг необходимо ввести как можно скорее после рождения (преимущественно в течение первых 15 мин). Далее после первой дозы вводят 100 мг/кг через 6-12 ч, затем каждые 12 ч у детей персистирующими признаками РДС и находящихся на искусственной вентиляции легких (максимальная общая доза 300-400 мг/кг).
Способ применения
Препарат должен применяться только в условиях стационара врачами, имеющими опыт лечения и реанимации недоношенных детей.
Эндотрахеальное введение у интубированных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), с постоянным мониторированием ЧСС, концентрации кислорода в артериальном русле или насыщаемости крови кислородом проводится в специализированных отделениях для новорожденных.
Куросурф поступает в виде готового к применению препарата во флаконах, его хранят в холодильнике при температуре 2-8°С.
Перед применением препарат согревают до комнатной температуры, например, держа в руках несколько минут, и осторожно поворачивая, не встряхивая, до получения однородной суспензии. Куросурф извлекают из флакона стерильным шприцем.
Куросурф можно вводить:
а) отсоединяя ребенка от аппарата ИВЛ
Моментально отсоединить ребенка от аппарата ИВЛ и ввести 1.25 до 2.5 мл/кг (100-200 мг/кг) суспензии в виде разового болюса, напрямую в нижнюю трахею через эндотрахеальный катетер. Проводят вентиляцию легких с помощью ручного мешка примерно одну минуту, затем снова подключают ребенка к аппарату ИВЛ с теми же показателями, что до введения препарата. Следующую дозу (1.25 мл/кг) вводят таким же образом при необходимости;
или
б) без отсоединения ребенка от аппарата ИВЛ
Вводят 1.25 до 2.5 мл/кг (100-200 мг/кг) суспензии в виде разового болюса напрямую в нижнюю трахею, пропуская катетер через порт аспирации и в эндотрахеальную трубку. Следующую дозу (1.25 мл/кг) вводят таким же образом при необходимости.
в) третий способ введения через эндотрахеальную трубку в родовом зале перед началом механической вентиляции - в этом случае используют вентиляцию с помощью ручного мешка с экстубацией на СРАР, как вариант, в родовом зале, или позже, после помещения в отделение для новорожденных. (Intubation SURfactant Extubation- INSRE).
Особые указания
Перед началом лечения препаратом Куросурф необходимо стабилизировать общее состояние ребенка. Рекомендуется провести коррекцию ацидоза, гипотензии, анемии, гипогликемии и гипотермии.
В случае рефлюкса введение Куросурфа необходимо приостановить и, при необходимости, увеличить пиковое инспираторное давление на аппарате ИВЛ до уровня, который необходим для очищения эндотрахеальной трубки.
В случае закупорки эндотрахеальной трубки вследствие накопления слизи у детей может заметно ухудшиться вентиляция при введении препарата или сразу после его введения, что случается при наличии легочной секреции у ребенка до введения препарата. Отсасывание слизи перед введением препарата может снизить вероятность обструкции эндотрахеальной трубки. В случае невозможности удаления обструкции эндотрахеальную трубку необходимо немедленно заменить.
Не рекомендуется проводить аспирацию трахеобронхиального секрета в течение, по крайней мере, 6 ч после введения препарата, за исключением условий, угрожающих жизни.
В случае возникновения брадикардии, артериальной гипотензии и понижения насыщаемости крови кислородом введение Куросурфа необходимо приостановить и провести необходимые меры по нормализации ЧСС, после чего лечение может быть продолжено. После стабилизации ребенка необходим мониторинг жизненно важных функций.
После применения Куросурфа легочный комплаенс (увеличение объема груди) и оксигенация могут быстро улучшиться, поэтому требуется быстрая коррекция показателей аппарата ИВЛ.
Улучшение газообмена в альвеолах может приводить к быстрому повышению концентрации кислорода в артериальном русле: поэтому требуется быстрая корректировка концентрации вдыхаемого кислорода во избежание гипероксии. Для поддержания надлежащих показателей оксигенации крови в дополнение к периодическому газовому анализу крови рекомендуется длительный мониторинг РаО2 или кислородного насыщения.
Для дальнейшего лечения может использоваться длительное назальное позитивное давление (nСРАР) в отделениях, имеющих такое оборудование. Дети, получающие сурфактант, должны тщательно контролироваться на наличие признаков инфекции. При появлении ранних признаков инфекции ребенку должна быть назначена соответствующая терапия антибиотиками.
В случае неудовлетворительного ответа на лечение Куросурфом, или быстрый возврат состояния, рекомендуется обратить внимание на такие осложнения незрелости, как открытый артериальный проток или другие заболевания легких, такие, как пневмония, перед применением следующей дозы препарата. Дети, рожденные после длительного разрыва оболочек (более 3 недель), могут плохо реагировать на заместительную терапию препаратом, что может быть связано с гипоплазией легких, и могут не давать оптимального ответа на экзогенный сурфактант.
Можно ожидать, что введение препарата снизит тяжесть РДС или риск его возникновения, однако нельзя предполагать, что терапия полностью устранит смертность и заболеваемость, связанные с преждевременными родами, поскольку преждевременно рожденные дети могут подвергаться другим осложнениям вследствие их незрелости. После применения Куросурфа отмечали случаи транзиторной депрессии электрической активности мозга, длящейся от 2 до 10 мин. Это наблюдали только в одном исследовании, и его влияние неясно.
Применение препарата с целью профилактики необходимо проводить только при наличии адекватного оборудования в родовом зале и в соответствии со следующими рекомендациями:
— рекомендуется профилактика (в течение 15 мин после рождения) почти у всех новорожденных с гестационным возрастом меньше 27 недель;
— рекомендуется профилактика у новорожденных с гестационным возрастом свыше 26 и < 30 недель, если есть необходимость в интубации в родовом зале, и если мать не получала кортикостероиды пренатально;
— при пренатальном применении кортикостероидов сурфактант следует применять только при развитии РДС.
Принимая во внимание факторы риска у недоношенных новорожденных, профилактика также рекомендуется при наличии следующих факторов: перинатальная асфиксия, наличие сахарного диабета у матери, мужской пол ребенка, семейная предрасположенность к РДС, кесарево сечение. Во всех других случаях преждевременного рождения рекомендуется применение сурфактанта селективно в случаях спасения жизни.
Отсутствует информация об эффектах начальных доз, иных, чем 100-200 мг/кг, о более частом применении, чем каждые 12 ч, или о применении Куросурфа через 15 ч после постановки диагноза РДС.
Применение Куросурфа у преждевременно рожденных детей с тяжелой гипотензией не исследовали.