Фармакологическое действие
Синтетический глюкокортикоид, фторированное производное преднизолона. Обладает выраженным противовоспалительным действием. Считается, что 4 мг триамцинолона оказывают противовоспалительное действие, эквивалентное 4 мг метилпреднизолона, 5 мг преднизолона, 0.75 мг дексаметазона, 0.6 мг бетаметазона и 20 мг гидрокортизона. Обладает слабым минералокортикоидным действием. Тормозит развитие симптомов воспаления, не влияя на его причину. Ингибирует скопление макрофагов, лейкоцитов и других клеток в районе воспалительного очага. Угнетает фагоцитоз, высвобождение лизосомных ферментов, а также синтез и высвобождение химических медиаторов воспаления. Вызывает уменьшение расширения и проницаемости капилляров, торможение миграции лейкоцитов и образования отеков. Усиливает синтез липомодулина, ингибитора фосфолипазы А2, высвобождающей арахидоновую кислоту из фосфолипидной мембраны, с одновременным ингибированием ее синтеза.
Механизм иммунодепрессивного действия окончательно не установлен. Триамцинолон способен ингибировать клеточные иммунологические реакции и специфические механизмы, связанные с иммунологическим ответом. Уменьшает количество Т-лимфоцитов, моноцитов и ацидофильных гранулоцитов. Уменьшает также присоединение иммуноглобулинов к рецепторам на поверхности клеток и тормозит синтез или высвобождение интерлейкинов путем уменьшения бластогенеза Т-лимфоцитов, уменьшения повышения раннего иммунологического ответа. Может также тормозить проникновение иммунологических комплексов через основные мембраны и уменьшать концентрацию компонентов комплемента и иммуноглобулинов.
Триамцинолон ингибирует секрецию АКТГ гипофизом, что приводит к уменьшению выработки кортикостероидов и андрогенов корой надпочечников. Развитие недостаточности коры надпочечников и время восстановления ее функции зависит, прежде всего, от продолжительности лечения и в меньшей степени от дозы, времени и частоты приема препарата, а также от его T1/2.
При одноразовом приеме от 60 до 100 мг триамцинолона активность надпочечников остается угнетенной в течение 24-48 ч и возвращается к норме в течение 30-40 дней. Практически у каждого больного, принимающего триамцинолон в дозах 12-16 мг/сут более чем в течение 7-10 дней, может развиться недостаточность надпочечников. После длительного приема в высоких дозах функция надпочечников может восстановиться примерно в течение года, а у некоторых пациентов не восстанавливается никогда.
Триамцинолон усиливает катаболизм белков и индуцирует ферменты, участвующие в метаболизме аминокислот. Тормозит синтез и усиливает деградацию белков в лимфатической, соединительной, мышечной и кожной ткани. При длительном применении возможна атрофия этих тканей.
Препарат увеличивает усвоение глюкозы путем индукции ферментов глюконеогенеза в печени, стимуляции катаболизма белков (что увеличивает количество аминокислот для глюконеогенеза) и уменьшения использования глюкозы в периферических тканях. Это приводит к повышенному накоплению гликогена в печени, увеличению концентрации глюкозы в крови и повышению резистентности к инсулину.
Усиливает липолиз и мобилизует жирные кислоты из жировой ткани, что увеличивает концентрацию жирных кислот в сыворотке крови. При длительном лечении возможно нарушение перераспределения жиров.
Угнетает образование костной ткани и усиливает ее резорбцию. Снижает концентрацию кальция в сыворотке крови, что приводит к вторичной гиперфункции паращитовидных желез и одновременной стимуляции остеокластов и ингибированию остеобластов. Эти эффекты вместе с вторичным уменьшением количества белковых компонентов в результате катаболизма белков могут привести к торможению роста костей у детей и подростков и развитию остеопороза у пациентов всех возрастов. Усиливает действие эндо- и экзогенных катехоламинов.
Эффект препарата проявляется через 1-2 ч и сохраняется в течение примерно 6-8 ч.
Показания к применению
Эндокринные заболевания:
— недостаточность коры надпочечников первичная (болезнь Аддисона) и вторичная;
— адреногенитальный синдром (врожденный, гиперплазия надпочечников) - с целью снижения вирилизации, вызванной чрезмерной выработкой андрогена в надпочечниках (рекомендуется введение натрия, некоторым больным может оказаться необходимо также введение минералокортикоидов);
— острая недостаточность коры надпочечников;
— перед хирургической операцией и при тяжелых заболеваниях и травмах у пациентов с недостаточностью надпочечников;
— тиреоидит (не гнойный).
Тяжелые аллергические заболевания, резистентные к другим методам терапии:
— контактный дерматит;
— атопический дерматит;
— сывороточная болезнь;
— реакции повышенной чувствительности к лекарственным препаратам;
— постоянный или сезонный аллергический ринит, резистентный к другим препаратам;
— анафилактические реакции (в качестве дополнительного лечения, в случаях, когда другие методы лечения не дают эффекта в течение часа, при реакциях, требующих восстановления дыхания или сердечной деятельности, или когда существует повышенный риск рецидива; лечение следует начать с в/в или в/м введения быстродействующего ГКС);
— ангионевротический отек (в качестве дополнительного лечения; лечение следует начать с в/в или в/м введения быстродействующего ГКС);
— острый неинфекционный отек гортани (рекомендуемым препаратом является эпинефрин, если необходимо введение ГКС, лечение следует начать с в/м или в/в введения быстродействующего препарата).
Коллагенозы (в период обострения или, в некоторых случаях, как поддерживающее лечение):
— ревматический или неревматический миокардит;
— дерматомиозит (в т.ч. у детей);
— системная красная волчанка;
— мезоартериит гранулематозный гигантоклеточный;
— болезни соединительной ткани;
— узелковый периартериит;
— рецидивирующий полихондрит;
— ревматическая полимиалгия;
— ангиит.
Дерматологические заболевания:
— атопический дерматит;
— контактный дерматит;
— эксфолиативный дерматит;
— герпетиформный буллезный дерматит;
— тяжелый себорейный дерматит;
— тяжелые дерматологические заболевания;
— тяжелая многоформная эритема (синдром Стивенса-Джонсона);
— грибовидный микоз;
— пузырчатка;
— тяжелый псориаз;
— тяжелая форма экземы.
Заболевания ЖКТ (в период обострения; длительное лечение не рекомендуется):
— язвенный колит;
— болезнь Крона;
— тяжелая целиакия.
Гематологические заболевания:
— приобретенная гемолитическая анемия (с аутоиммунизацией);
— врожденная апластическая анемия;
— анемия вследствие селективной гипоплазии костного мозга;
— вторичная тромбоцитопения у взрослых;
— идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) у взрослых;
— гемолиз.
Заболевания печени (данные о применении ГКС противоречивы):
— алкогольный гепатит с энцефалопатией;
— активный хронический гепатит;
— неалкогольный гепатит у женщин;
— подострый некроз печени.
Гиперкальциемия, связанная с онкологическим заболеванием или саркоидозом.
Неревматические заболевания суставов (кратковременно, как дополнительное лечение при обострениях):
— острый и подострый бурсит;
— воспаление надмыщелка;
— неспецифический острый тендовагинит;
— посттравматический остеоартрит.
Онкологические заболевания (в качестве паллиативной терапии, в сочетании с соответствующей противоопухолевой терапией):
— острая и хроническая лимфобластная анемия;
— гранулезные и агранулезные лимфомы;
— рак предстательной железы;
— множественная миелома;
— лихорадка, связанная с онкологическим заболеванием.
Нефротический синдром:
— с целью повышения диуреза или достижения ремиссии в случае протеинурии при идиопатическом почечном синдроме без уремии, или для улучшения функции почек у больных СКВ.
Неврологические заболевания:
— туберкулезный менингит с ликворной блокадой (одновременно с антибактериальной терапией);
— рассеянный склероз в период обострения;
— миастения (при лечении тяжелых случаев, резистентных к противомиастеническим препаратам; ГКС могут быть более эффективны после тимэктомии и у пациентов, заболевших в возрасте более 40 лет; может потребоваться длительное лечение);
Заболевания глаз (тяжелые острые и хронические аллергические и воспалительные процессы):
— воспаление радужной оболочки;
— иридоциклит;
— хориоретинит;
— рассеянный задний увеит;
— воспаление зрительного нерва;
— симпатический хориоидит;
— воспаление передней части глазного яблока;
— аллергический конъюнктивит;
— кератит (не связанный с вирусом герпеса или грибковой инфекцией);
— аллергическое периферическое изъязвление роговицы.
Заболевания полости рта (патологические изменения, резистентные к местному лечению; перед началом лечения следует исключить изменения, вызванные вирусом герпеса):
— десквамативный гингивит (после подтверждения диагноза биопсией и методом иммунофлюоресценции);
— изменения в полости рта, сопутствующие заболеваниям, поддающимся лечению ГКС, такие как СКВ, пузырчатка, пемфигоид, синдром Стивенса-Джонсона, плоский лишай.
Перикардит (с целью уменьшения воспалительного процесса и лихорадки).
Заболевания органов дыхания:
— бронхиальная астма;
— бериллиоз,
— синдром Леффлера;
— аспирационная пневмония;
— симптоматический саркоидоз;
— скоротечный или диссеминированный туберкулез легких (при одновременном противобактериальном лечении);
— хроническая эмфизема легких (резистентная к лечению аминофиллином и бета-адреномиметиками).
Ревматические заболевания (как вспомогательное лечение в период обострения):
— анкилозирующий спондилит;
— артропатический псориаз;
— ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит (в случаях, резистентных к другим методам лечения);
— острый подагрический артрит;
— бурсит у больных с остеоартритом;
— болезнь Рейтера;
— ревматическая лихорадка.
Предупреждение и лечение отторжения имплантата (в комбинации с другими иммунодепрессантами).
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении Полькортолона с НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой) уменьшается эффективность последних и повышается риск развития эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из ЖКТ.
При совместном применении Полькортолона с амфотерицином В, ингибиторами карбоангидразы возрастает риск развития гипокалиемии, гипертрофии миокарда левого желудочка и недостаточности кровообращения.
При одновременном применении Полькортолона с парацетамолом повышается вероятность возникновения гипернатриемии, периферических отеков, увеличения выведения кальция, повышается риск гипокальциемии, остеопороза, гепатотоксичности парацетамола.
При одновременном применении Полькортолона и сердечных гликозидов повышается риск развития нарушений сердечного ритма и других токсических эффектов гликозидов.
При совместном применении Полькортолона с анаболическими стероидами, андрогенами повышается риск развития периферических отеков, угрей.
При сочетанном применении гормональные контрацептивы, содержащие эстрогены, усиливают действие Полькортолона.
При одновременном применении Полькортолона с холиноблокаторами (атропином) возможно повышение внутриглазного давления.
При совместном применении Полькортолона с непрямыми антикоагулянтами, гепарином, стрептокиназой и урокиназой возможно нарушение эффективности последних, повышается риск возникновения эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из ЖКТ.
Совместное применение трициклических антидепрессантов может усиливать психические нарушения, связанные с приемом Полькортолона.
При одновременном применении Полькортолон ослабляет гипогликемическое действие пероральных гипогликемических средств и инсулина.
При совместном применении Полькортолона и антитиреоидных препаратов и гормонов щитовидной железы возможно изменение функции щитовидной железы (может потребоваться коррекция дозы или отмена антитиреоидного препарата или гормонов щитовидной железы).
При одновременном применении Полькортолон ослабляет действие диуретиков, возможно развитие гипокалиемии.
При совместном применении Полькортолона и иммунодепрессантов повышается риск развития инфекций, лимфом и других лимфопролиферативных заболеваний.
При одновременном применении Полькортолона и изониазида возможно снижение его концентрации в плазме крови, преимущественно у лиц с быстрым ацетилированием (может потребоваться коррекция дозы).
При совместном применении Полькортолона и мексилетина возможно ускорение метаболизма мексилетина и снижение его концентрации в плазме крови.
На фоне лечения Полькортолоном повышается потребность в фолиевой кислоте.
При одновременном применении Полькортолона и натрийсодержащих препаратов и пищи, содержащей натрий, могут возникать периферические отеки, артериальная гипертензия. В период лечения может потребоваться ограничение в рационе натрия и лекарственных препаратов с высоким содержанием натрия; применение кортикостероидов иногда требует дополнительного введения натрия.
При применении живых вирусных вакцин на фоне применения ГКС в дозах, оказывающих иммунодепрессивное действие, возможно развитие вирусных заболеваний и снижение эффективности прививки. При применении других вакцин повышается риск неврологических осложнений и снижение выработки антител.
У пациентов, получающих Полькортолон, этанол повышает риск образования эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из ЖКТ.
Режим дозирования
Устанавливают индивидуально в зависимости от показаний, эффективности терапии и состояния пациента. Рекомендуют принимать всю суточную дозу 1 раз/сут утром во время еды (в соответствии с суточным ритмом секреции эндогенных глюкокортикоидов), однако в некоторых случаях может быть необходим более частый прием препарата.
Взрослым и подросткам старше 14 лет назначают в дозе 4-48 мг/сут в один или несколько приемов.
Детям назначают препарат в дозе 100-500 мкг/кг массы тела/сут в один или несколько приемов.
В случае пропуска приема дозы препарат следует принять как можно быстрее или, если приближается время следующего приема, пропущенную дозу не принимают. Не следует принимать двойную дозу сразу.
Для предупреждения частых рецидивов при идиопатическом почечном синдроме может потребоваться длительное лечение.
Показания при беременности
Применение препарата при беременности возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Женщин детородного возраста необходимо предупредить о потенциальном риске для плода. У этой категории пациентов препарат также следует применять только после оценки пользы и риска терапии.
ГКС могут вызывать недостаточность коры надпочечников у плода и новорожденного. Если препарат применялся во время беременности, следует контролировать развитие симптомов недостаточности надпочечников у новорожденного.
Триамцинолон выделяется с грудным молоком в небольшом количестве. Однако при применении у кормящей матери, особенно в течение длительного времени или в высоких дозах, у ребенка возможны задержка роста или торможение секреции гормонов коры надпочечников. При необходимости длительного применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
В экспериментальных исследованиях на животных применение ГКС приводило к увеличению частоты возникновения расщепления неба, выкидышей, плацентарной недостаточности и задержки развития плода.
Тератогенное действие ГКС у людей не подтверждено, однако имеются данные, указывающие на повышение риска плацентарной недостаточности, гипотрофии и гибели плода у женщин, которые при беременности принимали ГКС.
Особые указания
Полькортолон противопоказан пациентам с системными грибковыми инфекциями из-за риска усиления инфекции. В некоторых случаях может применяться у этой категории пациентов одновременно с амфотерицином B для уменьшения его побочных эффектов, однако при этом возможно развитие недостаточности кровообращения, гипертрофии миокарда левого желудочка, а также тяжелой гипокалиемии.
Внезапное прекращение лечения может вызвать развитие недостаточности коры надпочечников, поэтому дозу триамцинолона следует уменьшать постепенно. Прерывание лечения после длительного приема препарата может вызвать симптомы так называемого синдрома отмены глюкокортикоидов, такие как повышенная температура, мышечные и суставные боли, плохое самочувствие. Эти симптомы могут появиться даже в случае, когда не отмечается недостаточности коры надпочечников.
Введение триамцинолона больным с активным туберкулезом должно быть ограничено до случаев диссеминированного или скоротечного туберкулеза и только при одновременном антибактериальном лечении. Больные с латентным туберкулезом или положительной туберкулиновой пробой, принимающие триамцинолон, должны находиться под наблюдением с учетом возможности развития туберкулеза. В случае длительного лечения ГКС такие пациенты должны профилактически получать антибактериальные препараты.
Полькортолон может маскировать симптомы инфекционных заболеваний, снижать резистентность организма к инфекции.
На фоне применения препарата возможно проявление латентного амебиаза. У пациентов с дизентерией неясной этиологии или прибывших из тропических стран следует исключить дизентерийный амебиаз.
При применении Полькортолона не следует проводить вакцинацию живыми вирусными вакцинами из-за возможности репликации вирусов и развития вирусных заболеваний, а также снижения выработки антител. Введение инактивированных вирусных или бактериальных вакцин может не вызвать ожидаемого увеличения титра антител. Можно проводить вакцинацию пациентов, получающих Полькортолон в качестве заместительной терапии, например, при болезни Аддисона.
В случае повышенного стресса у больных, принимающих кортикостероиды, следует ввести увеличенную дозу быстродействующего ГКС.
Триамцинолон в высоких дозах может вызывать повышение АД, задержку воды и натрия, а также увеличивать выведение калия. На фоне лечения может потребоваться ограничение натрия и увеличение калия в диете. Триамцинолон вызывает также увеличение выведение кальция.
У больных с гипофункцией щитовидной железы или циррозом печени действие триамцинолона усиливается.
В случае опоясывающего лишая глаз триамцинолон следует применять с осторожностью из-за риска перфорации роговицы.
Триамцинолон следует применять в минимальных эффективных дозах. Если возможно снижение дозы, следует ее постепенно уменьшать.
Длительное применение триамцинолона может вызывать катаракту, глаукому с возможностью повреждения зрительных нервов, а также увеличивает риск вторичных грибковых или вирусных инфекций.
Во время лечения триамцинолоном могут появиться психические расстройства, такие как эйфория, бессонница, резкие изменения настроения, изменения личности, тяжелая депрессия, симптомы психоза. Существовавшая ранее эмоциональная неустойчивость или психотические склонности могут во время лечения усиливаться.
Следует соблюдать осторожность при лечении больных с гипопротромбинемией одновременно триамцинолоном и ацетилсалициловой кислотой.
Следует с осторожностью применять триамцинолон при НЯК, если существует угроза перфорации; абсцессов или других гнойных инфекций, дивертикулеза кишечника, свежих анастомозов кишечника, активной или латентной пептической язвы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, остеопороза, миастении, сахарного диабета, ухудшения функции печени, глаукомы, грибковых или вирусных инфекций, гиперлипидемии, гипоальбуминемии.
В случае перфорации пищеварительного тракта у больных, принимающих триамцинолон в высоких дозах, симптомы перитонита могут быть незначительны или вообще не появиться.
У некоторых больных ГКС могут увеличивать или уменьшать количество и подвижность сперматозоидов.
Применение ГКС может в некоторых случаях быть полезно при вспомогательном лечении некоторых заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией. Однако ввиду риска развития тяжелых, резистентных к лечению инфекций и новообразований, решение о назначении ГКС ВИЧ-инфицированным больным с клиническими проявлениями СПИД следует принимать после тщательной оценки пользы и риска лечения.
Использование в педиатрии
При длительном применении Полькортолона в педиатрической практике необходим тщательный контроль роста и развития детей.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Данные отсутствуют.
Результаты лабораторных исследований
В исследованиях подострой токсичности показано, что Полькортолон, введенный в дозах 1/30 и 1/100 LD50, вызывает значительную атрофию лимфатической системы, особенно заметную в области перибронхиального лимфатического аппарата, белой паренхимы и селезенки и лимфатического аппарата кишечника.
Следствием инволюции лимфатической системы является снижение иммунитета, проявляющееся в быстро развивающемся гнойном бронхите. После нескольких дней введения изучавшихся доз препарата наблюдалось диффузное ожирение печени.