Фармакологическое действие

Периндоприл - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), превращающего ангиотензин I в ангиотензин II. АПФ идентичен кининазе - ферменту, катализирующему распад брадикинина. Периндоприл способствует восстановлению эластичности крупных артериальных сосудов, уменьшает гипертрофию левого желудочка, давление в легочных капиллярах. Снижает преднагрузку и постнагрузку, давление наполнения левого желудочка, ОПСС, умеренно урежает ЧСС, усиливает региональный кровоток в мышцах. После приема внутрь средней разовой дозы максимальный гипотензивный эффект достигается через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч, через 24 ч препарат обеспечивает от 87% до 100% максимального эффекта. Стабильный терапевтический эффект достигается через несколько недель лечения.

Показания к применению

— лечение артериальной гипертензии;

— лечение хронической сердечной недостаточности с клиническими проявлениями;

— снижение риска кардиальных осложнений у пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и/или реваскуляризацию.

Лекарственное взаимодействие

Диуретики

У пациентов, принимающих диуретики, особенно у пациентов дефицитом объема жидкости и/или соли, после начала лечения ингибитором АПФ может наблюдаться избыточное снижение АД. Риск гипотензии можно снизить путем отмены диуретика, увеличения потребления жидкости или соли перед началом лечения периндоприлом в низких дозах с постепенным увеличением дозы.

Калийсберегающие диуретики, добавки калия или калийсодержащие заменители соли

Хотя обычно уровень калия в сыворотке остается в пределах нормы, у некоторых пациентов, принимающих периндоприл, может возникать гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), добавки калия и калийсодержащие заменители соли могут привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Поэтому комбинированный прием периндоприла с этими препаратами не рекомендуется, за исключением случаев выраженной гипокалиемии, в таких случаях следует соблюдать особую осторожность и проводить частый контроль содержания калия в сыворотке крови.

Литий

При комбинированном приеме лития и ингибиторов АПФ отмечались случаи обратимого увеличения концентрации лития в сыворотке крови и случаи токсичности. Сопутствующий прием тиазидных диуретиков может повысить риск токсичности лития, особенно при его сочетании с ингибиторами АПФ. Сочетание периндоприла и лития не рекомендуется, но если такая комбинация необходима, следует тщательно контролировать уровень лития в сыворотке крови.

НПВС, в т.ч. ацетилсалициловая кислота в дозах более 3 г/сут

Применение НПВС может снизить гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Также отмечалось, что НПВС и ингибиторы АПФ оказывают аддитивное влияние на повышение содержания калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек. Обычно этот эффект носит обратимый характер. В редких случаях может развиться почечная недостаточность, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек, например, у пожилых или обезвоженных пациентов.

Антигипертензивные препараты и вазодилататоры

Одновременный прием может привести к усилению гипотензивного эффекта периндоприла. Одновременный прием нитроглицерина и других нитратов или других вазодилататоров может привести к усилению снижения АД.

Противодиабетические препараты

Эпидемиологические исследования показали, что комбинированный прием ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулин, пероральные гипогликемические препараты) может усилить эффект снижения уровня глюкозы в крови с риском гипогликемии. Такие явления более вероятны в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с нарушением функции почек.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики, бета-адреноблокаторы, нитраты

Периндоприл можно использовать одновременно с ацетилсалициловой кислотой (когда она используется как антиагрегант), тромболитиками, бета-адреноблокаторами и/или нитратами.

Трициклические антидепрессанты/антипсихотики/анестетики

Одновременный прием ряда анестетиков, трициклических антидепрессантов и ангипсихотиков с ингибиторами АПФ может привести к усилению снижения АД.

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Режим дозирования

Препарат принимают внутрь 1 раз/сут, утром перед завтраком.

Артериальная гипертензия

Рекомендуемая начальная доза составляет 4 мг/сут. У пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, при реноваскулярной гипертензии, дефиците соли и/или жидкости, сердечной декомпенсации или тяжелой гипертензии) возможно избыточное снижение АД, поэтому лечение таким пациентам следует начинать с дозы 2 мг/сут под медицинским наблюдением.

После одного месяца лечения дозу можно увеличить до 8 мг/сут. У пациентов, принимающих диуретики, добавление ингибиторов АПФ может стать причиной развития артериальной гипотензии. В связи с этим рекомендуется отменить прием диуретиков за 2-3 дня до начала лечения Пренессой. Если отменить диуретик нельзя, принимать Пренессу следует в начальной дозе 2 мг/сут под контролем функции почек и уровня калия в сыворотке крови. В дальнейшем у таких пациентов дозировка периндоприла можег изменяться в зависимости от динамики АД, при необходимости вновь назначают диуретик.

Лечение пожилых пациентов должно начинаться с дозы 2 мг, через месяц при необходимости дозу можно увеличить до 4 мг, а затем до 8 мг, если позволяет функция почек (см. таблицу ниже).

Хроническая сердечная недостаточность с клиническими проявлениями

Рекомендуемая начальная доза составляет 2 мг утром. При хорошей реакции на лечение, но не ранее чем через 2 недели, дозу можно увеличить до 4 мг/сут. Лечение Пренессой обычно комбинируется с препаратами других групп и должно проводиться под тщательным медицинским наблюдением, включающим контроль АД, функции почек и уровня калия в сыворотке крови.

Пациентам с высоким риском гипотензии с клиническими проявлениями, например, при дефиците соли с гипонатриемией или без гипонатриемии, пациентам с гиповолемией и пациентам, получающим высокие дозы диуретиков, до начала лечения Пренессой следует, по возможности, провести коррекцию указанных состояний.

Стабильная коронарная болезнь сердца

Рекомендуется начинать с суточной дозы 4 мг в течение первых 2 недель, затем при хорошей переносимости и если позволяет функция почек (см. таблицу ниже), увеличивать дозу до 8 мг/сут.

Пожилым пациентам следует начинать лечение с дозы 2 мг/сут в течение одной недели, затем увеличить дозу до 4 мг/сут, далее в зависимости от функции почек дозу увеличивают вплоть до 8 мг/сут.

У пациентов с нарушением функции почек дозу устанавливают в зависимости от клиренса

* Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин. Пациенты на гемодиализе должны принимать препарат после процедуры диализа.

У пациентов с нарушением функции печени коррекции дозы не требуется.

В педиатрической практик еэффективность и безопасность препарата не установлена, поэтому его не следует применять для лечения детей и подростков до 18 лет.

Показания при беременности

Применение ингибиторов АПФ не рекомендуется в I триместре беременности .

Применение ингибиторов АПФ противопоказано во II и III триместрах беременности.

Эпидемиологические данные о риске проявления тератогенности при приеме ингибиторов АПФ в I триместре беременности не позволяют сделать окончательное заключение, однако некоторое повышение риска не исключается. За исключением тех случаев, когда невозможно произвести замену ингибиторов АПФ на иную альтернативную терапию, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на терапию лекарственными средствами, у которых профиль безопасности для беременных женщин является хорошо изученным. При наступлении беременности прием ингибитора АПФ должен быть прекращен незамедлительно и при необходимости назначена иная терапия.

При применении ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности установлено проявление фетотоксического действия (нарушение функции почек, олигогидроамнион, задержка окостенения костей черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). В случае, если прием ингибитора АПФ осуществлялся со II триместра беременности, рекомендуется УЗИ функции почек и костей черепа. У новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно контролировать АД для предотвращения возможного развития гипотензии.

Поскольку информация о применении периндоприла в период кормления грудью отсутствует, не рекомендуется его назначение в данный период. Следует рассмотреть возможность назначения терапии лекарственными средствами, у которых профиль безопасности для кормящих женщин является хорошо изученным.

Особые указания

Стабильная коронарная болезнь сердца

Если в течение первого месяца терапии периндоприлом возникает эпизод нестабильной стенокардии (серьезный или нет), то перед продолжением лечения следует провести тщательную оценку соотношения пользы и риска.

Гипотензия

Ингибиторы АПФ могут вызывать падение АД. Гипотензия с клиническими проявлениями редко развивается у неосложненных пациентов с гипертензией, чаще она возникает у пациентов со сниженным объема жидкости (прием диуретиков, диета с ограниченным потреблением соли, диализ, диарея или рвота) или у пациентов с тяжелой ренин-зависимой гипертензией. Клинические проявления гипотензии отмечалась у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью с клиническими проявлениями, с сопутствующей почечной недостаточностью или при ее отсутствии. Риск гипотензии выше у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности при приеме высоких доз петлевых диуретиков, при гипонатриемии или нарушении функции почек. Пациентов с повышенным риском гипотензии с клиническими проявлениями следует тщательно наблюдать в начале терапии и при коррекции дозы. Подобного подхода следует также придерживаться при лечении пациентов, страдающих ишемическими сердечными или цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкая гипотензия может привести к инфаркту миокарда или цереброваскулярному нарушению.

При развитии гипотензии необходимо положить пациента на спину и, при необходимости, внутривенно ввести физиологический раствор. Преходящая гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата, который можно продолжить после повышения АД вслед за восполнением объема жидкости.

У ряда пациентов с застойной сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным АД прием периндоприла может привести к дополнительному снижению системного АД. Это ожидаемый эффект, и обычно он не служит причиной прекращения лечения. Возникновение клинических проявлений гипотензии может потребовать уменьшения дозы или прекращения приема.

Аортальный стеноз, митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия

Как и для других ингибиторов АПФ, следует проявлять особую осторожность при назначении периндоприла пациентам с митральным стенозом или обструкцией выходного тракта левого желудочка (например, при аортальном стенозе или гипертрофической кардиомиопатии).

Нарушение функции почек (клиренс креатинина < 60 мл/мин)

Начальную дозу препарата корректируют в соответствии с клиренсом креатинина, а далее - в зависимости от реакции пациента на лечение. Для таких пациентов регулярный контроль уровня калия и креатинина в сыворотке крови является обычной практикой.

Гипотензия, возникающая в начале терапии ингибиторами АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью с клиническими проявлениями, может привести к дальнейшему нарушению функции почек. Имеются сообщения о возникновении в таких ситуациях острой почечной недостаточности, обычно обратимой.

У ряда пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при лечении ингибиторами АПФ отмечались случаи повышения уровня мочевины и креатинина в крови, обычно обратимые при прекращении терапии. Особенно это вероятно у пациентов с почечной недостаточностью. При реноваскулярной гипертензии также существует повышенный риск тяжелой гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов должно начинаться под тщательным медицинским наблюдением, с назначением низких доз и тщательным подбором дозы. Поскольку прием диуретиков может способствовать развитию указанных состояний, в первые недели лечения периндоприлом необходимо отменить диуретики и тщательно контролировать функцию почек.

У некоторых пациентов с гипертензией без выявленного поражения сосудов почек отмечалось повышение концентрации мочевины и креатинина в крови, особенно при комбинированном приеме с диуретиком, обычно оно носило незначительный и преходящий характер. Такое повышение наиболее вероятно у пациентов, уже имеющих нарушение функции почек. В этом случае может потребоваться уменьшение дозы и/или прекращение приема диуретика и/или периндоприла.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

У ряда пациентов на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран, одновременно получавших ингибитор АПФ, отмечались анафилактоидные реакции. Для таких пациентов следует рассмотреть возможность использования мембран другого типа или назначения антигипертензивного препарата иного класса.

Трансплантация почек

Нет опыта назначения периндоприла пациентам после недавно проведенной трансплантации почек.

Гиперчувствительность/ангионевротический отек

Сообщения об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовых складок и/или гортани у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая периндоприл, были редкими. Эти реакции могут наступить в любой момент во время терапии. В таких случаях прием периндоприла следует немедленно прекратить и проводить наблюдение вплоть до полного исчезновения симптомов. Обычно в случаях, когда отек затрагивал только лицо и губы, он проходил без какого-либо лечения, хотя антигистаминные препараты помогали облегчить симптомы.

Ангионевротический отек, который сопровождается отеком гортани, может привести к летальному исходу. При отеке языка, голосовой щели или гортани, при котором вероятна обструкция дыхательных путей, следует немедленно принять соответствующие меры. Неотложная помощь включает назначение адреналина и/или поддержание свободных дыхательных путей. Пациент должен находиться под пристальным медицинским наблюдением до полного и окончательного исчезновения симптомов. Ангионевротический отек при лечении ингибиторами АПФ у пациентов негроидной расы возникает чаще, чем у пациентов других рас.

Риск возникновения ангионевротического отека при приеме ингибитора АПФ может быть выше у пациентов, перенесших ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ.

Анафиликтоидные реакции при проведении афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)

В редких случаях у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, во время процедуры афереза ЛПНП с декстрансульфатом отмечались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Избежать этих реакций можно путем отмены ингибитора АПФ перед каждым проведением афереза.

Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, возможны анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующей терапии (например, ядом перепончатокрылых). У некоторых пациентов этих реакций удавалось избежать путем временной отмены ингибитора АПФ, но они вновь наступали в случае приема препарата по неосторожности.

Печеночная недостаточность

В редких случаях прием ингибиторов АПФ сопровождается синдромом, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует в фульминантный некроз печени, иногда приводя к летальному исходу. Механизм этого синдрома пока неясен. Пациенты, получающие ингибиторы АПФ, у которых развивается желтуха или заметно повышается уровень ферментов печени, должны прекратить прием ингибитора АПФ и пройти тщательное медицинское обследование.

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, отмечались нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией почек и отсутствием других осложняющих факторов, нейтропения наступает редко. При приеме периндоприла крайнюю осторожность следует соблюдать пациентам с ревматическими заболеваниями, пациентам, проходящим лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или тем, у кого присутствуют все эти осложняющие факторы, в особенности при уже имеющихся нарушениях функции почек. У некоторых из таких пациентов развились серьезные инфекции, и в отдельных случаях интенсивная терапия антибиотиками оказывалась безуспешной. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется проводить периодический контроль числа лейкоцитов, следует проинструктировать таких пациентов о необходимости сообщать о любых признаках инфекции.

Отдельные случаи гемолитической анемии наблюдались у пациентов с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Раса

При лечении ингибиторами АПФ у пациентов негроидной расы чаще, чем у пациентов других рас, наблюдается ангионевротический отек. Как и в случае других ингибиторов АПФ, у пациентов негроидной расы периндоприл может менее эффективно снижать АД, чем у пациентов других рас. Возможно, это связано с тем, что у пациентов негроидной расы с гипертензией чаще определяется низкий уровень ренина.

Кашель

При лечении ингибиторами АПФ отмечается кашель. Характерен непродуктивный, упорный кашель, который проходит с прекращением терапии. Кашель, вызванный приемом ингибитора АПФ, следует рассматривать при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургическое вмешательство/анестезия

При обширных хирургических вмешательствах и во время анестезии препаратами, вызывающими гипотензию, периндоприл может блокировать образование ангиотензина II из-за компенсаторного высвобождения ренина. Рекомендуется прекратить лечение за день до операции. При возникновении гипотензии, предположительно связанной с этим механизмом, следует провести коррекцию объема жидкости.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов при лечении ингибиторами АПФ, в т.ч. периндоприлом, отмечались случаи повышенного содержания калия в сыворотке крови. К пациентам группы риска развития гиперкалиемии относятся больные с почечной недостаточностью, неконтролируемым сахарным диабетом, пациенты, которые одновременно принимают калийсберегающие диуретики, добавки калия или калийсодержащие заменители соли, а также пациенты, принимающие другие лекарственные препараты, вызывающие повышение уровня калия в сыворотке (например, гепарин). Если одновременное назначение таких препаратов необходимо, их прием должен сопровождаться регулярным контролем содержания калия в сыворотке крови.

Сахарный диабет

Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные противодиабетические препараты или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ следует проводить тщательный контроль гликемии.

Литий

Комбинированный прием периндоприла и лития обычно не рекомендуется.

Калийсберегающие диуретики, добавки калия и калийсодержащие заменители соли

Комбинированный прием периндоприла с калийсберегающими диуретиками, добавками калия или калийсодержащими заменителями соли обычно не рекомендуется.

Лактоза

Пренесса^® содержат лактозу, поэтому приема данного препарата следует избегать пациентам с редкими наследственными состояниями непереносимости лактозы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы или дефицитом лактазы lapp.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

При управлении автотранспортом или потенциально опасными механизмами следует учитывать возможность возникновения головокружения или усталости.