Фармакологическое действие
Препарат для лечения угрей, ретиноид. Изотретиноин, активное вещество препарата Роаккутан, представляет собой стереоизомер полностью транс-ретиноевой кислоты (третиноина).
Точный механизм действия Роаккутана еще не выяснен, однако установлено, что улучшение клинической картины тяжелых форм акне связано с подавлением активности сальных желез и гистологически подтвержденным уменьшением их размеров. Кроме того, доказано противовоспалительное действие изотретиноина на кожу.
Гиперкератоз клеток эпителия волосяной луковицы и сальной железы приводит к слущиванию корнеоцитов в проток железы и к закупорке последнего кератином и избытком сального секрета. За этим следует образование комедона и, в ряде случаев, присоединение воспалительного процесса. Роаккутан подавляет пролиферацию себоцитов и действует на акне, восстанавливая нормальный процесс дифференцировки клеток. Кожное сало - основной субстрат для роста Propionibacterium acnes, поэтому уменьшение образования кожного сала подавляет бактериальную колонизацию протока.
Показания к применению
— тяжелые формы акне (узелково-кистозные, конглобатные или с риском образования рубцов);
— акне, не поддающиеся другим видам терапии.
Лекарственное взаимодействие
Из-за возможного усиления симптомов гипервитаминоза А следует избегать одновременного назначения Роаккутана и витамина А.
Поскольку тетрациклины также могут вызвать повышение внутричерепного давления, их применение в сочетании с Роаккутаном противопоказано.
Изотретиноин может ослабить эффективность препаратов прогестерона, поэтому на фоне приема Роаккутана не следует использовать пероральные контрацептивы, содержащими низкие дозы прогестерона.
Сочетанное применение с местными кератолитическими или эксфолиативными препаратами для лечения акне противопоказано из-за возможного усиления местного раздражения.
Режим дозирования
Терапевтическая эффективность Роаккутана и его побочные действия зависят от дозы и варьируют у разных больных. Это требует индивидуального подбора дозы в ходе лечения.
Лечение Роаккутаном следует начинать с дозы 0.5 мг/кг массы тела/сут. Поддерживающая доза для большинства пациентов колеблется от 0.5 до 1.0 мг/кг массы тела/сут. При тяжелых формах заболевания или при акне туловища суточная доза может быть увеличена до 2 мг/кг массы тела.
Доказано, что частота ремиссии и профилактика рецидивов оптимальны при использовании кумулятивной дозы 120-150 мг/кг (на курс лечения). Поэтому продолжительность терапии у конкретных больных меняется в зависимости от суточной дозы. Полной ремиссии акне часто удается добиться за 16-24 недели лечения. При плохой переносимости препарата дозу можно снизить, однако продолжительность лечения при этом необходимо увеличить.
В большинстве случаев проведения 1 курса терапии оказывается достаточным для полного исчезновения акне. При рецидиве показан повторный курс лечения Роаккутаном в той же суточной и кумулятивной дозе, как и первый. Поскольку улучшение может продолжаться вплоть до 8 недель после отмены препарата, повторный курс следует назначать не раньше, чем после окончания этого срока.
Капсулы принимают во время еды 1 или 2 раза/сут.
При почечной недостаточности тяжелой степени лечение следует начинать с меньшей дозы (например, 10 мг/сут) и далее увеличивать до 1 мг/кг/сут или максимально переносимой.
Показания при беременности
Роаккутан - препарат с сильным тератогенным действием. При возникновении беременности на фоне приема изотретиноина (в любой дозе и даже непродолжительное время), существует очень большая опасность рождения ребенка с пороками развития.
Роаккутан противопоказан женщинам детородного возраста, если только состояние женщины не удовлетворяет всем нижеперечисленным критериям:
— наличие тяжелой формы акне, устойчивого к обычным методам лечения;
— четкое и доскональное выполнение пациенткой указаний врача;
— пациентка должна быть информирована об опасности наступления беременности в ходе лечения Роаккутаном и в течение 1 месяца после его окончания; о необходимости срочной консультации при подозрении на наступление беременности;
— пациентка должна быть предупреждена о возможной неэффективности средств контрацепции;
— пациентка должна подтвердить, что понимает суть мер предосторожности;
— обязательное и непрерывное использование эффективных методов контрацепции в течение 1 месяца до лечения Роаккутаном, во время лечения и в течение 1 месяца после его окончания; рекомендуется использовать одновременно 2 различных способа контрацепции, включая барьерный;
— наличие отрицательного результата достоверного теста на беременность в пределах 11 дней до начала приема препарата. Во время лечения тест на беременность следует проводить ежемесячно и через 5 недель после окончания терапии;
— начинать лечение Роаккутаном следует только на 2-3-й день следующего нормального менструального цикла;
— при лечении по поводу рецидива заболевания следует постоянно пользоваться теми же эффективными методами контрацепции в течение 1 месяца до начала лечения Роаккутаном, во время лечения и в течение 1 месяца после его завершения, а также проводить тот же достоверный тест на беременность;
— пациентка должна полностью понимать необходимость мер предосторожности и подтвердить свое понимание и желание применять надежные методы контрацепции, рекомендуемые врачом.
Применение мер контрацепции по вышеприведенным указаниям во время лечения изотретиноином следует рекомендовать даже тем женщинам, которые обычно не используют контрацептивы из-за бесплодия (за исключением пациенток, перенесших гистерэктомию) или которые сообщают, что не ведут половую жизнь.
Информацию по предотвращению беременности необходимо давать пациенткам как в устной, так и в письменной форме с использованием материалов "Программы предохранения от беременности", которую разработала компания-производитель данного лекарственного препарата, чтобы помочь врачам и больным избежать риска воздействия изотретиноина на плод. Полную информацию о тератогенном риске и необходимости строгого соблюдения мер по предотвращению беременности следует предоставлять как женщинам, так и мужчинам.
Если, несмотря на принятые меры предосторожности, во время лечения Роаккутаном или в течение месяца после его окончания беременность все же наступила, существует высокий риск очень тяжелых пороков развития плода (в частности, со стороны ЦНС, сердца и крупных кровеносных сосудов). Кроме того, увеличивается риск самопроизвольных выкидышей. При возникновении беременности врач и пациентка должны обсудить целесообразность ее сохранения.
Документально подтверждены тяжелые врожденные пороки развития плода у человека, связанные с назначением Роаккутана, в т.ч. гидроцефалия, микроцефалия, пороки развития мозжечка, аномалии наружного уха (микротия, сужение или отсутствие наружного слухового прохода), микрофтальмия, сердечно-сосудистые аномалии (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, дефекты перегородок), пороки развития лица (волчья пасть), вилочковой железы, патология паращитовидных желез.
Существующие данные свидетельствуют о том, что у женщин экспозиция препарата, поступившего из семени и семенной жидкости мужчин, принимающих Роаккутан, недостаточна для развития тератогенных эффектов Роаккутана.
Поскольку изотретиноин обладает высокой липофильностью, весьма вероятно, что он выделяется с грудным молоком. Из-за возможных побочных реакций Роаккутан нельзя назначать женщинам в период грудного вскармливания.
Особые указания
Роаккутан должны назначать только врачи, предпочтительно дерматологи, имеющие опыт применения ретиноидов для системного применения и знающие о риске, связанным с тератогенным действием препарата. Пациентам, как женщинам, так и мужчинам, необходимо выдавать копию брошюры с информацией для пациента.
Во избежание случайного воздействия препарата на организм других людей, у больных, которые получают или незадолго до этого (1 месяц) получали Роаккутан, нельзя производить забор донорской крови.
Рекомендуется контролировать функцию печени до лечения, через 1 месяц после его начала, а затем каждые 3 месяца или по показаниям.
Отмечено преходящее и обратимое увеличение печеночных трансаминаз, в большинстве случаев в пределах нормальных значений. Если уровень печеночных трансаминаз превышает норму, необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его.
Следует определять также уровень липидов в сыворотке натощак до лечения, через 1 месяц после начала лечения, затем каждые 3 месяца или по показаниям. Обычно концентрации липидов нормализуются после уменьшения дозы или отмены препарата, а также при соблюдении диеты. Необходимо контролировать клинически значимое повышение уровня триглицеридов, поскольку их подъем свыше 800 мг/дл может сопровождаться развитием острого панкреатита, возможно - с летальным исходом. При стойкой гипертриглицеридемии или симптомах панкреатита Роаккутан следует отменить.
В редких случаях у больных, получавших Роаккутан, описаны депрессия, психотическая симптоматика и суицидальные попытки. Хотя их причинная связь с применением препарата не установлена, необходимо соблюдать особую осторожность у больных с депрессией в анамнезе и наблюдать всех пациентов на предмет возникновения депрессии в ходе лечения препаратом, при необходимости используя консультации соответствующих специалистов.
В редких случаях в начале терапии отмечается обострение акне, которое проходит в течение 7-10 дней без коррекции дозы препарата.
Через несколько лет после применения Роаккутана в больших дозах для лечения дискератозов развивались костные изменения, в т.ч. преждевременное закрытие эпифизарных зон роста, поэтому при назначении препарата любому пациенту следует предварительно тщательно оценить соотношение возможной пользы и риска.
Пациентам, получающим Роаккутан, рекомендуется использовать увлажняющие мазь или крем для тела, бальзам для губ для уменьшения сухости кожи и слизистых в начале терапии.
Пациенты, получающие Роаккутан, нуждаются в тщательном наблюдении с целью выявления тяжелых кожных реакций и при необходимости решения вопроса об отмене препарата.
На фоне приема Роаккутана возможны боли в мышцах и суставах, увеличение активности КФК, которые могут сопровождаться снижением переносимости интенсивной физической нагрузки.
Следует избегать проведения глубокой химической дермоабразии и лечения лазером у пациентов, проходящих курс лечения Роаккутаном, а также в течение 5-6 мес после окончания лечения из-за возможности усиленного рубцевания в атипичных местах. В ходе лечения Роаккутаном и в течение 6 месяцев после него нельзя проводить эпиляцию с помощью аппликаций воска из-за риска отслойки эпидермиса, развития рубцов и дерматита.
В период приема Роаккутана нужно тщательно контролировать состояние остроты зрения. Сухость конъюнктивы глаз, помутнение роговицы, ухудшение ночного зрения и кератит обычно проходят после отмены препарата. При сухости слизистой оболочки глаз можно использовать аппликации увлажняющей глазной мази или препарата искусственной слезы. Необходимо наблюдать пациентов с сухостью конъюнктивы на предмет возможного развития кератита. Пациентам, предъявляющим жалобы на зрение, требуется осмотр офтальмолога, после чего необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности отмены Роаккутана. При непереносимости контактных линз на время терапии следует использовать очки.
Следует ограничивать воздействие солнечных и УФ-лучей. При необходимости следует использовать солнцезащитный крем с высоким значением защитного фактора не менее 15 SPF.
Описаны редкие случаи развития доброкачественной внутричерепной гипертензии ("псевдоопухоль головного мозга"), в т.ч. при сочетанном применении с тетрациклинами. У таких пациентов следует немедленно отменить Роаккутан.
При терапии Роаккутаном возможно возникновение воспалительного заболевания кишечника. У больных с выраженной геморрагической диареей необходимо немедленно отменить Роаккутан.
Описаны редкие случаи анафилактических реакций, которые возникали только после предшествующего наружного применения ретиноидов. Тяжелые аллергические реакции диктуют необходимость отмены препарата и тщательного наблюдения за больным.
Больным из группы высокого риска (с сахарным диабетом, ожирением, хроническим алкоголизмом или нарушениями жирового обмена) при лечении Роаккутаном может потребоваться более частый лабораторный контроль уровня глюкозы и липидов. При наличии сахарного диабета или подозрении на него рекомендуется более частое определение гликемии.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Поскольку у некоторых больных может наблюдаться снижение остроты ночного зрения, которое иногда сохраняется и после окончания терапии, следует рекомендовать пациентам соблюдать осторожность при вождении автомобиля в ночное время.