Фармакологическое действие
Антикоагулянт прямого действия, низкомолекулярный гепарин. Бемипарин натрия получают в результате деполимеризации гепарина натрия, выделенного из слизистой оболочки кишечника свиньи. Средняя молекулярная масса бемипарина натрия составляет приблизительно 3600 дальтон. Процент молекулярных цепей с молекулярной массой менее 2000 дальтон составляет менее 35%. Процент молекулярных цепей с молекулярной массой от 2000 до 6000 дальтон колеблется между 50% и 75%. Процент цепей с молекулярной массой выше 6000 дальтон составляет менее 15%.
Его анти-Xa-факторная активность составляет от 80 до 120 МЕ антифактора Xa на мг сухого вещества, а анти-IIa-факторная активность составляет от 5 до 20 МЕ антифактора IIa на мг сухого вещества. Соотношение анти-Xa-факторная активность/анти-IIa-факторная активность приблизительно равно 8.
В экспериментальных исследованиях на животных показана противосвертывающая активность и умеренный геморрагический эффект бемипарина натрия.
Применение препарата у человека подтверждает противосвертывающую активность бемипарина натрия и, при соблюдении рекомендуемых доз, не удлиняет значительно время свертывания крови при проведении специального теста.
Показания к применению
— профилактика тромбоэмболий у пациентов при ортопедических операциях;
— профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа.
Лекарственное взаимодействие
Лекарственное взаимодействие бемипарина натрия не изучено, представленная информация основана на данных, полученных для других низкомолекулярных гепаринов.
Антагонисты витамина K и другие антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты и НПВС, тиклопидин, клопидогрел и другие ингибиторы агрегации тромбоцитов, системные ГКС, декстран усиливают фармакологический эффект бемипарина натрия вследствие суммирования их действия с его действием на коагуляцию и/или функцию тромбоцитов, что приводит к увеличению риска кровотечений. Совместное применение перечисленных препаратов с бемипарином натрия не рекомендуется. Если подобных комбинаций не удается избежать, то Цибор 3500 следует назначать под тщательным клиническим и лабораторным контролем.
Сопутствующее применение лекарственных препаратов, повышающих концентрацию калия в сыворотке, следует проводить под особенно тщательным медицинским контролем.
Эффект взаимодействия гепарина с вводимым в/в нитроглицерином, приводящий к снижению эффективности препарата, не может быть исключен и в случае применения бемипарина натрия.
Фармацевтическое взаимодействие
Цибор 3500 нельзя смешивать с другими инъекционными или инфузионными препаратами.
Режим дозирования
Различные низкомолекулярные гепарины не обязательно обладают эквивалентной эффективностью. В связи с этим, для каждого препарата данного класса необходимо соблюдение специфического режима дозирования и способа назначения.
Препарат назначают взрослым.
Ортопедические операции с высоким риском венозной тромбоэмболии
В день хирургического вмешательства препарат вводят в дозе 3500 МЕ п/к за 2 ч до начала или через 6 ч после операции. В последующие дни препарат вводят п/к в дозе 3500 МЕ каждые 24 ч.
Профилактическое лечение следует проводить под контролем врача, в течение периода риска развития тромбоэмболии или до полной мобилизации пациента. В общем случае считается необходимым проведение профилактического лечения в течение, как минимум, 7-10 дней после хирургического вмешательства вплоть до снижения риска развития тромбоэмболических осложнений.
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа
У пациентов, многократно получающих гемодиализ с длительностью сеансов не более 4 ч, при условии отсутствия риска кровотечений, профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения в процессе гемодиализа достигается путем введения однократной дозы в форме болюсной инъекции препарата в артериальное русло в начале сеанса диализа. Для пациентов с массой тела менее 60 кг доза составляет 2500 МЕ; для пациентов с массой тела более 60 кг - 3500 МЕ.
Для пациентов пожилого возраста коррекция дозы препарата не требуется.
Недостаточное количество данных не позволяет дать рекомендации по коррекции дозы бемипарина натрия для пациентов с нарушением функции печени и почек.
Правила проведения п/к инъекции и обращения с препаратом
Предварительно заполненные шприцы готовы для непосредственного применения и не требуют стерилизации перед п/к инъекцией. При п/к введении Цибор 3500 вводят в подкожно-жировой слой переднебоковой области живота или заднебоковой области поясницы (талии) попеременно с правой и с левой стороны. Иглу следует вводить на всю глубину перпендикулярно (вертикально), а не под углом, в складку кожи, формируемую большим и указательным пальцами. Складку кожи не следует расправлять и удерживать до окончания инъекции. Место инъекции нельзя растирать.
Упаковка содержит однократную дозу препарата. После применения неиспользованное содержимое упаковки необходимо удалить. Не использовать препарат, если защитная пленка вскрыта или повреждена. Использовать только прозрачный бесцветный или желтоватый раствор, не содержащий видимых частиц. Неиспользованный продукт и инъекционные иглы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями.
Показания при беременности
Клинические данные по применению препарата Цибор 3500 при беременности отсутствуют. Поэтому при беременности препарат следует назначать с осторожностью. В настоящее время не имеется данных о способности бемипарина натрия проникать через плацентарный барьер.
В настоящее время не имеется достаточной информации о выделении бемипарина натрия с грудным молоком. Поэтому при необходимости назначения препарата Цибор 3500 в период лактации следует приостановить грудное вскармливание.
В экспериментальных исследованиях на животных не выявлено каких-либо признаков тератогенного действия препарата.
Особые указания
Не вводить в/м.
В связи с риском развития гематом следует избегать в/м введения других препаратов в период терапии бемипарином натрия.
С осторожностью следует назначать препарат пациентам с печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, тромбоцитопенией, камнями в почках и/или мочекаменной болезнью, сосудистыми нарушениями радужки или сетчатки, а также с любыми другими органическими нарушениями, связанными с повышенным риском кровотечений, равно как и при проведении пациентам спинномозговой или эпидуральной анестезии или люмбальной пункции.
Бемипарин натрий, как и другие низкомолекулярные гепарины, способен подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, что может приводить к гиперкалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, повышенной концентрацией калия в плазме или у пациентов, получающих калийсберегающие препараты. Риск развития гиперкалиемии повышается пропорционально длительности терапии, но данная гиперкалиемия, как правило, обратима. У пациентов группы риска необходимо определять электролиты плазмы перед началом терапии бемипарином и регулярно контролировать данный параметр в течение лечения, особенно если продолжительность терапии препаратом превышает 7 дней.
Иногда в начале терапии гепарином наблюдается преходящая легкая тромбоцитопения первого типа (количество тромбоцитов – между 100 000/мкл и 150 000/мкл), связанная с временной активацией тромбоцитов. Как правило, данное состояние не вызывает осложнений, поэтому терапия бемипарином натрия может быть продолжена.
В редких случаях при терапии гепарином наблюдается развитие тяжелой, иммунной тромбоцитопении II типа с количеством тромбоцитов значительно ниже 100 000/мкл. Данная реакция обычно возникает между 5 и 21 днями терапии. У пациентов с индуцированной гепарином тромбоцитопенией в анамнезе это осложнение может наступить скорее.
Рекомендуется проводить подсчет тромбоцитов перед началом терапии бемипарином натрия; это делают в 1 день терапии, и далее – регулярно с 3-4-дневным интервалом и по окончании терапии препаратом. В случае значительного снижения числа тромбоцитов (от 30 до 50%), сочетающегося с положительными или неизвестными результатами исследований in vitro на наличие антитромбоцитарных антител в присутствии бемипарина натрия или других низкомолекулярных гепаринов и/или гепарина, необходимо немедленно отменить терапию бемипарином натрия и назначить альтернативное лечение.
Как и при назначении других гепаринов, при применении бемипарина натрия наблюдались случаи некроза кожи, иногда с предшествующим покраснением или болезненными эритематозными пятнами. В таких случаях терапию бемипарином натрием следует немедленно отменить.
Профилактическое применение гепарина в сочетании с проведением эпидуральной или спинномозговой анестезии или люмбальной пункции может в редких случаях приводить к развитию эпидуральной или спинномозговой гематомы, вследствие этого возможно развитие длительного или постоянного паралича. Риск развития гематомы повышается при использовании эпидурального или спинномозгового катетера для проведения анестезии, при сопутствующем применении препаратов, влияющих на свертываемость крови, как например, НПВС, ингибиторов агрегации тромбоцитов или антикоагулянтов, а также при травматической или многократной пункции.
При принятии решения о временном интервале между последним введением гепарина в профилактической дозе и введением либо удалением эпидурального или спинномозгового катетера необходимо учитывать характеристику продукта и профиль пациента. После удаления катетера следующую дозу бемипарина натрия можно вводить не ранее чем через 4 ч. Введение следующей дозы бемипарина натрия также должно быть отсрочено до завершения хирургической процедуры.
При принятии врачебного решения о назначении терапии антикоагулянтами в контексте проведения эпидуральной или спинномозговой анестезии необходимо соблюдать исключительную осторожность, включая частый контроль с целью обнаружения признаков и симптомов неврологических нарушений, в частности, боли в спине, нарушений чувствительности и моторики (онемение и слабость нижних конечностей), а также дисфункции кишечника и мочевого пузыря. Медсестринский персонал должен быть обучен выявлению данных признаков и симптомов. Пациенты должны получить инструкции о том, что им необходимо немедленно информировать медсестер или врачей при возникновении данных симптомов.
При подозрении на наличие эпидуральной или спинномозговой гематомы необходимо срочное установление диагноза с принятием терапевтических мер вплоть до спинномозговой декомпрессии.
Использование в педиатрии
Безопасность и эффективность применения бемипарина у детей не изучены. Поэтому назначение препарата детям не рекомендуется.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Цибор 3500 не влияет на способность к управлению автотранспортом или работе с точной или опасной техникой.
Результаты доклинических исследований
Доклинические данные, опирающиеся на традиционные фармакологические исследования безопасности, токсичности бемипарина в однократных и многократных дозах, токсического действия на генетический материал и систему репродуктивных органов, не указывают на вредное действие препарата на человека.
Проведенные на животных исследования токсичности бемипарина натрия в однократных и многократных дозах при п/к введении показали, что препарат вызывает обратимые, зависящие от дозы, геморрагические нарушения в месте инъекции, что может быть обусловлено чрезмерной фармакологической активностью.
В исследованиях репродуктивной токсичности бемипарина натрия, проведенных на беременных крысах и кроликах между 6 и 18 днями беременности, не было отмечено случаев смертности среди самок, получавших бемипарин. Основным зарегистрированным клиническим признаком являлись подкожные гематомы, которые также можно отнести к фармакологическим эффектам препарата. У плодов не было обнаружено никаких эмбриотоксических эффектов, связанных с препаратом, включая внешние нарушения строения, повреждения скелета или внутренних органов.