Фармакологическое действие

Кардиотонический препарат, селективный ингибитор ФДЭ3. Левосимендан усиливает чувствительность сократительных белков к кальцию, связываясь с кардиотропонином С кальций-зависимым способом. Левосимендан увеличивает силу сокращений, но не нарушает вентрикулярной релаксации. Кроме того, левосимендан открывает АТФ-чувствительные калиевые каналы в гладких мышцах сосудов, таким образом стимулируя вазодилатацию системных артерий, коронарных артерий и системных вен.

Левосимендан является селективным ингибитором ФДЭ3 in vitro. У пациентов с сердечной недостаточностью положительное инотропное и сосудорасширяющие действие левосимендана приводят к увеличению сократительной силы миокарда и уменьшению преднагрузки и постнагрузки без побочного влияния на диастолическую функцию. Левосимендан активирует пораженный миокард у пациентов после коронарной ангиопластики или тромболизиса.

Исследования фармакодинамики у здоровых добровольцев и у пациентов со стабильной и нестабильной сердечной недостаточностью показали дозозависимый эффект левосимендана при в/в введении в дозе насыщения (от 3 до 24 мкг/кг) и в виде непрерывной инфузии в дозе 0.05-0.2 мкг/кг. По сравнению с плацебо, левосимендан увеличивает минутный объем сердца, ударный объем, фракцию выброса, ЧСС и снижает систолическое и диастолическое давление, давление в конечных капиллярах легких, давление в правом предсердии и ОПСС.

Инфузия препарата увеличивает коронарный кровоток у пациентов в период реабилитации после хирургических операций на коронарных сосудах и улучшает перфузию миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью. Эти преимущества достигаются без значительного повышения потребления кислорода миокардом. Лечение левосименданом значительно снижает содержание циркулирующего эндотелина-1 у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Это не способствует повышению содержания катехоламина в плазме крови при рекомендованных скоростях инфузии.

Показания к применению

— краткосрочное лечение остро декомпенсированной хронической сердечной недостаточности тяжелой степени при неэффективности традиционной терапии, и при состояниях, когда необходима поддержка сократимости миокарда.

Лекарственное взаимодействие

Левосимендан следует применять с осторожностью одновременно с другими вазоактивными препаратами для в/в введения, из-за повышенного риска развития артериальной гипотензии.

В исследовании in vitro показано, что левосимендан взаимодействует с другими лекарственными средствами, которые метаболизируются изоферментами системы цитохрома Р450 из-за его низкой афинности к разным СYР-изоформам.

Выведение активного метаболита OR-1896 не было окончательно оценено. Вследствие возможного взаимодействия может наблюдаться выраженное и продолжительное влияние на сердечный ритм. Длительность этого эффекта может продолжаться более 7-9 дней, что обычно наблюдается после инфузии левосимендана.

Симдакс можно без потери эффективности вводить пациентам, которые принимают бета-адреноблокаторы и дигоксин.

При одновременном приеме изосорбида мононитрата и левосимендана у здоровых добровольцев наблюдалось значительное потенцирование ортостатической гипотензии.

Режим дозирования

Симдакс предназначен для применения только в специализированных медицинских учреждениях. Препарат можно применять в больницах, где есть необходимое оборудование для контроля и оценки состояния пациента, а также если есть опыт применения инотропных средств.

Симдакс вводят в центральные и периферические вены.

Доза и продолжительность лечения определяются индивидуально в соответствии с клиническим состоянием пациента и ответом на лечение.

Лечение необходимо начинать с дозы насыщения 6-12 мкг/кг, которую следует вводить в течение не менее 10 мин с последующим беспрерывным введением со скоростью 0.1 мкг/кг/мин. Снижение дозы насыщения до 6 мкг/кг рекомендовано пациентам с сопутствующей в/в терапией сосудорасширяющими и/или инотропными средствами в начале инфузии. Более высокие дозы насыщения вызывают более выраженный гемодинамический ответ, что может сопровождаться кратковременным увеличением частоты побочных реакций. Клинически выраженная реакция пациента на лечение оценивается при введении дозы насыщения или в течение 30-60 мин с момента коррекции дозы.

Если клинический ответ на введение считается чрезмерным (артериальная гипотензия, тахикардия), то скорость введения можно уменьшить до 0.05 мкг/кг/мин или прекратить введение. Если начальная доза хорошо переносится и необходимо усилить гемодинамический эффект, то скорость введения можно увеличить до 0.2 мкг/кг/мин.

Рекомендуемая продолжительность введения при острой декомпенсированной тяжелой хронической сердечной недостаточности составляет 24 ч. После прекращения введения препарата не наблюдалось никаких признаков развития привыкания или феномена обратного эффекта. Гемодинамические эффекты сохраняются, по меньшей мере, 24 ч и могут наблюдаться до 9 дней после прекращения 24-часовой инфузии.

Пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется.

С осторожностью следует назначать Симдакс пациентам с нарушением функции почек легкой и средней степени тяжести, с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести.

Опыт повторного введения препарата ограничен. Опыт введения других вазоактивных средств, включая инотропные средства (за исключением дигоксина) одновременно с левосименданом или после инфузии левосимендана ограничен. Преимущество и риск при одновременном применении необходимо оценивать для каждого отдельного пациента.

Правила приготовления и введения раствора

Перед введением концентрат необходимо развести.

Как и все лекарственные средства для парентерального применения, перед введением необходимо тщательно осмотреть разведенный раствор на наличие твердых частиц и изменение цвета.

Чтобы приготовить раствор для инфузий с концентрацией 50 мкг/мл, смешивают 10 мл концентрата с 500 мл 5% раствора глюкозы. В таблице 1 представлены скорости инфузии для раствора в концентрации 50 мкг/мл для дозы насыщения и поддерживающей дозы.

Таблица 1.

Чтобы приготовить раствор для инфузий с концентрацией 25 мкг/мл, смешивают 5 мл концентрата с 500 мл 5% раствора глюкозы. В таблице 2 представлены скорости инфузии для раствора в концентрации 25 мкг/мл для дозы насыщения и поддерживающей дозы.

Таблица 2.

Во время хранения концентрат может приобрести оранжевый цвет, но это не означает, что он потерял эффективность. Препарат можно использовать до указанной даты срока годности, если были соблюдены условия хранения.

Хранение и время до применения после разведения не должно превышать 24 ч. Разведение следует проводить в асептических условиях. Ответственность за условия и срок хранения разведенного препарата несет медицинский персонал.

Такие препараты, как фуросемид 10 мг/мл, дигоксин 0.25 мг/мл, тринитроглицерин 0.1 мг/мл можно вводить одновременно с Симдаксом.

Симдакс нельзя смешивать с другими медицинскими препаратами или растворителями, кроме указанных в данном разделе.

Показания при беременности

Клинического опыта применения левосимендана у беременных женщин нет. При беременности применение Симдакса возможно только в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальную опасность для плода.

Поскольку неизвестно, выделяется ли левосимендан с грудным молоком у человека, при необходимости применения препарата в период лактации следует воздерживаться от грудного вскармливания.

Особые указания

Начальный гемодинамический эффект левосимендана может вызвать снижение систолического и диастолического давления, поэтому препарат следует применять с осторожностью у пациентов с низким систолическим и диастолическим давлением или с риском возникновения эпизодов артериальной гипотензии. Гиповолемию тяжелой степени необходимо устранить до начала инфузии левосимендана. Если наблюдаются чрезмерные изменения показателей АД или сердечного ритма, необходимо уменьшить скорость инфузии или прекратить ее.

Гемодинамически благоприятные эффекты на минутный объем сердца и давление в конечных легочных капиллярах продолжаются, по меньшей мере, 24 ч после прекращения 24-часовой инфузии. Точная длительность всех гемодинамических эффектов не определена, однако в общем влияние продолжается от 7 до 10 сут. Рекомендуется неинвазивный контроль АД, ЧСС, мониторинг ЭКГ, контроль диуреза, по меньшей мере, в течение 4-5 дней после прекращения инфузии или до стабилизации клинического состояния пациента. У пациентов легкой или средней степенью печеночной недостаточности или с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести мониторинг рекомендуется проводить на протяжении не менее 5 дней.

С осторожностью следует назначать Симдакс пациентам с почечной или печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести. Нарушения функции печени или почек могут привести к повышению концентраций метаболита, в результате этого возможно более выраженное и продолжительное влияние на сердечный ритм.

Инфузия препарата может привести к снижению концентрации калия в сыворотке крови. Таким образом, необходимо скорректировать низкое содержание калия в сыворотке перед введением препарата и контролировать содержание калия в сыворотке крови во время лечения.

Как и при применении других лекарственных препаратов для лечения сердечной недостаточности, при инфузии Симлакса возможно снижение гемоглобина и гематокрита, поэтому требуется осторожность при применении препарата у пациентов с ИБС и сопутствующей анемией.

У пациентов с продолжительной желудочковой тахикардией, непродолжительной тахикардией, которая не связана с реперфузией, или опасной для жизни аритмией, до начала введения препарата следует провести антиаритмическую терапию.

Симдакс необходимо применять с осторожностью и под тщательным ЭКГ-мониторингом у пациентов с коронарной ишемией, удлиненным интервалом QT независимо от этиологии, или при введении препарата одновременно с лекарственными средствами, которые удлиняют интервал QT.

С осторожностью следует применять Симдакс у пациентов с тахикардией, с фибрилляцией предсердий, с быстрым ответом желудочков или потенциально угрожающими аритмиями.

Применение Симдакса при кардиогенном шоке не изучено.

Нет данных о применении Симдакса при следующих заболеваниях: рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, недостаточность митрального клапана тяжелой степени, разрыв миокарда, тампонада сердца, инфаркт правого желудочка.

Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата в следующих случаях: острая сердечная недостаточность, обусловленная некардиальными причинами, серьезное ухудшение сердечной недостаточности после хирургической операции и тяжелая сердечная недостаточность у пациентов, которые ожидают пересадки сердца.

Использование в педиатрии

Не рекомендуется применение Симдакса для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет, поскольку опыт применения препарата в педиатрии ограничен.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Учитывая состояние пациента, при котором назначают препарат, нельзя ожидать, что пациент будет способен управлять транспортными средствами или механизмами.