Фармакологическое действие
Достинекс является допаминергическим производным эрголина, обладающим выраженной и длительной пролактин-снижающей активностью. Механизм его действия связан с прямой стимуляцией допаминовых D2-рецепторов лактотропных клеток гипофиза, что приводит к снижению секреции пролактина. Данное соединение снижает секрецию пролактина у крыс при пероральной дозе 3-25 мкг/кг, a in vitro - при концентрации 45 пг/мл. Кроме того, каберголин оказывает центральное допаминергическое действие, обусловленное стимуляцией допаминовых D2-рецепторов при использовании его перорально в дозах более высоких, чем те, что требуются для снижения уровня пролактина в плазме крови. Длительное пролактин-снижающее действие каберголина вероятно обусловлено его длительным нахождением в органе-мишени, что можно предположить исходя из медленного выведения общей радиоактивности из гипофиза после однократного введения пероральной дозы у крыс (T1/2 составляет приблизительно 60 ч). Фармакодинамические эффекты каберголина изучались на здоровых добровольцах, женщинах в послеродовом периоде и пациентах с гиперпролактинемией. После однократного перорального приема каберголина (в дозе 0.3-1.5 мг) наблюдалось значительное снижение уровня пролактина в сыворотке крови в каждой из изучавшихся групп. Данный эффект развивается быстро (в течение 3 ч после приема) и сохраняется длительно (до 7-28 дней у здоровых добровольцев и пациентов с гиперпролактинемией и до 14-21 дней у женщин в послеродовом периоде). Пролактин-снижающее действие является дозозависимым как в отношении выраженности, так и в отношении длительности эффекта. Что касается эндокринных эффектов каберголина, не связанных с его антипролактинемическим действием, то полученные на людях данные подтверждают экспериментальные сведения, полученные на животных, и указывают на то, что исследуемое вещество обладает строго избирательным действием и не влияет на базальную секрецию других гормонов гипофиза или кортизола. Фармакодинамический профиль каберголина не коррелировал с терапевтическим эффектом только в отношении снижения АД. Максимальный гипотензивный эффект каберголина при однократном приеме обычно развивается в течение первых 6 ч после приема препарата и является дозозависимым как в отношении максимального снижения АД, так и в отношении частоты развития эффекта.
Показания к применению
Ингибирование/подавление физиологической лактации:
— для ингибирования физиологической лактации вскоре после родов;
— для подавления уже установившейся лактации (после родов, когда мать принимает решение отказаться от грудного вскармливания ребенка, или в случаях, когда грудное вскармливание противопоказано матери или ребенку по медицинским показаниям; после выкидыша или аборта).
Лечение нарушений, связанных с гиперпролактинемией:
— для лечения нарушений, связанных с гиперпролактинемией, включая такие функциональные расстройства, как аменорея, олигоменорея, ановуляция и галакторея;
— пролактинсекретирующие аденомы гипофиза (микро- и макропролактиномы), идиопатическая гиперпролактинемия или синдромом "пустого" турецкого седла в сочетании с гиперпролактинемией, что представляет основные виды патологии, приводящие к развитию вышеупомянутых клинических проявлений.
Лекарственное взаимодействие
Информации о взаимодействии каберголина и других алкалоидов спорыньи не имеется; тем не менее, одновременное использование этих лекарственных средств во время длительной терапии каберголином не рекомендуется.
Поскольку каберголин оказывает свой терапевтический эффект за счет прямой стимуляцией допаминовых рецепторов его не следует назначать одновременно с лекарственными средствами, обладающими допамин-антагонистической активностью (такими как производные фенотиазина, бутирофенона, тиоксантена, метоклопрамид), т.к. это может ослабить эффект снижения уровня пролактина при приеме каберголина.
Как и другие производные спорыньи, каберголин не следует применять одновременно с антибиотиками из группы макролидов (например, эритромицином), поскольку это может привести к увеличению системной биодоступности каберголина.
Режим дозирования
Таблетки следует принимать внутрь. Поскольку переносимость допаминергических средств улучшается при приеме их с пищей, то рекомендуется принимать препарат Достинекс во время еды.
У пациентов, с наличием в анамнезе непереносимости допаминергических средств, вероятность развития нежелательных проявлений можно уменьшить, если начинать терапию каберголином с более низких доз (например, 0.25 мг 1 раз в неделю) с последующим постепенным увеличением дозировки до достижения терапевтической дозы. В случае развития стойких или тяжелых нежелательных проявлений, можно улучшить переносимость препарата путем временного снижения дозы с последующим постепенным ее увеличением (например, увеличение на 0.25 мг в неделю каждые две недели).
Ингибирование/подавление физиологической лактации
Для ингибирования лактации рекомендуемая доза составляет 1 мг (2 таб. по 0.5 мг) однократно в течение первого дня после родов.
Для подавления установившейся лактации рекомендуемая дозировка составляет 0.25 мг (половина таблетки по 0,5 мг) каждые 12 ч в течение 2 дней (общая доза 1 мг).
Лечение нарушений, связанных с гиперпролактинемией
Рекомендуемая начальная доза каберголина составляет 0.5 мг в неделю в 1 или 2 приема (1/2 таб. по 0.5 мг) в течение недели (например, в понедельник и в четверг). Повышение недельной дозы следует проводить постепенно, предпочтительно на 0.5 мг в неделю с интервалом в 1 месяц до достижения оптимального терапевтического эффекта. Терапевтическая доза обычно составляет 1 мг в неделю, но может колебаться в диапазоне от 0.25 мг до 2 мг в неделю. У пациентов с гиперпролактинемией применяли дозы до 4.5 мг в неделю.
Недельная доза может назначаться в 1 прием или делиться на 2 или более приема в неделю в зависимости от переносимости пациентом. При назначении препарата в дозах, превышающих 1 мг в неделю, рекомендуется делить недельную дозу на несколько приемов.
Следует производить оценку состояния пациентов во время повышения дозы для того, чтобы определить минимальную эффективную дозу, оказывающую терапевтический эффект. После достижения терапевтической дозы рекомендуется ежемесячное регулярное определение уровня пролактина в сыворотке крови. Нормализация уровня пролактина в сыворотке крови обычно наблюдается в течение от 2 до 4 недель лечения.
После отмены каберголина обычно наблюдается рецидив гиперпролактинемии. Однако у ряда пациентов наблюдалась стойкая супрессия уровня пролактина в течение нескольких месяцев. У большинства женщин овуляторные циклы сохраняются в течение не менее 6 месяцев после отмены каберголина.
Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью следует назначать каберголин в более низких дозах.
Безопасность и эффективность применения препарата у пациентов в возрасте до 16 лет не установлена.
Официальные исследования по применению каберголина у лиц пожилого возраста для лечения нарушений, связанных с гиперпролактинемией, не проводились.
Показания при беременности
Исследования каберголина на животных не выявили тератогенных эффектов или влияния на общую репродуктивную способность. Тем не менее, адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не имеется. Каберголин следует использовать при беременности только в том случае, если это действительно необходимо. Если во время лечения каберголином произошло зачатие, то следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения после тщательной оценки риска и пользы для матери и плода. Следует избегать наступления беременности в течение как минимум 1 месяца после прекращения лечения каберголином, поскольку он характеризуется длительным периодом полувыведения и имеются лишь ограниченные данные о воздействии препарата на плод, хотя применение каберголина в дозе от 0.5 до 2 мг в неделю при лечении нарушений, связанных с гиперпролактинемией, не сопровождается повышенным риском выкидыша, преждевременных родов, многоплодия или врожденных пороков развития плода.
У крыс каберголин и/или его метаболиты экскретируются с молоком. Информации об экскреции с грудным молоком у людей не имеется; тем не менее, следует рекомендовать матерям не кормить грудью в случае, если не удалось ингибировать/подавить лактацию каберголином. Поскольку препарат подавляет лактацию, каберголин не следует назначать матерям, имеющим нарушения, связанные с гиперпролактинемией, которые хотят кормить грудью своих детей.
Особые указания
Как и другие производные спорыньи, каберголин следует с осторожностью назначать пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, синдромом Рейно, с пептической язвой или желудочно-кишечным кровотечением, а также пациентам с наличием в анамнезе тяжелых психических заболеваний, особенно психозов.
Печеночная недостаточность
При длительном лечении пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью каберголин следует назначать в более низких дозах. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс тяжести С по шкале Чайлд-Пью), которые приняли однократно дозу в 1 мг, наблюдалось увеличение AUC при сравнении со здоровьми добровольцами и лицами с меньшей степенью печеночной недостаточности.
Ортостатическая гипотензия
После приема каберголина может развиться ортостатическая гипотензия. На фоне терапии препаратами, оказывающими гипотензивное действие, каберголин следует назначать с осторожностью.
Фиброз/Вальвулопатия
Как и при приеме других производных спорыньи, при долговременном назначении каберголина отмечались случаи развития плеврального выпота/пневмофиброза и вальвулопатии. Несколько таких сообщений относилось к пациентам, ранее получавшим лечение эрголиновыми агонистами допаминовых рецепторов. Следовательно, у пациентов с наличием в анамнезе или в настоящее время признаков и/или клинических симптомов, характерных для дыхательных или сердечных нарушений, связанных с образованием фиброзной ткани, каберголин следует применять с осторожностью. При развитии плеврального выпота/фиброза было зарегистрировано повышение СОЭ. В случае необъяснимого увеличения СОЭ выше нормы рекомендуется проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки. Для облегчения диагностики фиброзных изменений также можно использовать определение содержания креатинина в плазме крови. Сообщалось о том, что прекращение приема каберголина после установления диагноза плеврального выпота/пневмофиброза или вальвулопатии приводило к улучшению признаков и симптомов заболевания.
Длительный прием препарата
До начала длительного приема препарата: всем пациентам необходимо провести оценку состояния сердечно-сосудистой системы, включающую эхокардиографию для определения наличия бессимптомных пороков клапанов сердца. Также до начала лечения необходимо провести исходное определение скорости оседания эритроцитов или других маркеров воспаления, функции легких/рентгенография и функции почек. Неизвестно может ли прием каберголина у пациентов с наличием клапанной регургитации ухудшить течение основного заболевания. В случае диагностирования фиброзных изменений клапанов сердца пациентам не следует проводить лечение каберголином.
В процессе длительного приема препарата: фиброзные изменения могут носить бессимптомный характер; необходимо регулярно контролировать состояние пациентов на предмет возможных проявлений прогрессирующего фиброза. Следовательно, в течение лечения необходимо уделять внимание признакам и симптомам:
— плевролегочной патологии, таким как диспноэ, одышка, упорный кашель или боли в грудной клетке;
— почечной недостаточности или мочеточниковой/абдоминальной сосудистой окклюзии, которая может проявляться болями в поясничной области/боках тела и отеком нижних конечностей, а также, возможно, абдоминальными массами или болезненностью, которые могут указывать на ретроперитонеальный фиброз;
— сердечной недостаточности: случаи клапанного или перикардиального фиброза часто манифестировали как сердечная недостаточность. Следовательно, при появлении подобных симптомов необходимо исключать фиброз клапанов (и констриктивный перикардит).
Большое значение имеет проведение должного клинического диагностического контроля на предмет развития фиброзных изменений. После начала лечения первую эхокардиографию необходимо пройти в течение 3-6 месяцев; после этого частота контрольной эхокардиографии должна определяться в соответствии с надлежащей индивидуальной клинической оценкой с особым упором на вышеупомянутые признаки и симптомы, и должна проводиться, по крайней мере, каждые 6-12 месяцев.
В случае если на эхокардиограмме выявляются новые признаки или наблюдается отрицательная динамика со стороны клапанной регургитации, ограничение подвижности створок клапанов или утолщение створок клапанов лечение каберголином должно быть прекращено.
Необходимость других клинических методов контроля (например, физикального обследования, включающего аускультацию сердца, рентгеновское исследование, компьютерную томографию) должна определяться индивидуально.
Дополнительные соответствующие лабораторные исследования, такие как скорость оседания эритроцитов и определение содержания креатинина в плазме крови, должны проводиться при необходимости подтверждения диагноза фиброзных изменений.
Сонливость/Внезапное развитие сна
Назначение каберголина ассоциировалось с развитием сонливости. Назначение агонистов допаминовых рецепторов может ассоциироваться с эпизодами внезапного развития сна у пациентов с болезнью Паркинсона. В этом случае следует снизить дозу или прекратить лечение препаратом.
Ингибирование/подавление физиологической лактации
Как и другие производные спорыньи, каберголин не следует использовать у женщин с гипертензией, возникающей в связи с беременностью, например при преэклампсии или послеродовой гипертензии, за исключением случаев, когда потенциальная польза от назначения препарата превышает возможный риск.
Не рекомендуется превышать однократную дозу каберголина, равную 0.25 мг, у кормящих матерей при проведении лечения, направленного на подавление уже установившейся лактации, чтобы не допустить возможного развития ортостатической гипотензии.
Лечение нарушений, связанных с гиперпролактинемией
Перед началом лечения каберголином показано проведение полного обследования гипофиза.
Каберголин восстанавливает овуляцию и фертильность у женщин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом. Поскольку беременность может наступить еще до восстановления менструаций, рекомендуется проводить тесты на беременность не реже 1 раза в 4 недели в течение периода аменореи, а после восстановления менструаций каждый раз, когда отмечается задержка менструации более чем на 3 дня. Женщинам, которые хотят избежать наступления беременности, на период лечения каберголином, а также после его отмены и до возвращения ановуляции следует рекомендовать использование механических методов контрацепции. Женщины, у которых наступила беременность, должны находиться под наблюдением врача в целях предосторожности, для своевременного выявления симптомов увеличения гипофиза, поскольку во время беременности возможно увеличение размеров уже существовавших опухолей гипофиза.
Психиатрические нарушения
Имеются сообщения о случаях возникновения патологического азарта, повышения полового влечения и гиперсексуальности у пациентов, принимавших агонисты допамина, в том числе каберголин. Данные явления были в целом обратимыми при снижении дозы или отмене препаратов.
Влияние на способность к вождению автомобиля и управлению механизмами
Пациентов, получающих лечение каберголином, у которых наблюдается сонливость, следует информировать о необходимости воздерживаться от вождения автомобиля или занятия такого рода деятельностью, когда нарушение внимания может повлечь за собой риск возникновения серьезных повреждений или смерти для них или других людей (например, управление механизмами) до тех пор, пока они не перестанут испытывать такую сонливость.
Доклинические данные по безопасности
Практически все данные, полученные в серии доклинических исследований по безопасности, являются следствием центральных допаминергических эффектов или длительной супрессии секреции пролактина у видов, имеющих особую гормональную физиологию, отличную от физиологии человека (грызуны). Доклинические исследования каберголина свидетельствуют о широком диапазоне безопасности данного соединения у грызунов и обезьян, а также об отсутствии у него тератогенного, мутагенного и канцерогенного потенциала.