Фармакологическое действие
Комбинированный антигипертензивный препарат, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав.
Эналаприл – ингибитор АПФ. Эналаприл является пролекарством: в результате его гидролиза образуется эналаприлат, который и ингибирует АПФ.
Гидрохлоротиазид – тиазидный диуретик. Действует на уровне дистальных почечных канальцев, увеличивая выведение ионов натрия и хлора.
Эффект комбинации
В начале лечения гидрохлоротиазидом объем жидкости в сосудах снижается в результате повышения выведения натрия и жидкости, что приводит к снижению АД и уменьшению сердечного выброса.
Вследствие гипонатриемии и уменьшения объема жидкости активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Реактивное повышение концентрации ангиотензина II частично ограничивает снижение АД. При продолжении терапии гипотензивный эффект гидрохлоротиазида основан на снижении ОПСС. Результатом активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы являются метаболические эффекты на электролитный баланс крови, мочевую кислоту, глюкозу и липиды, что частично нейтрализует эффективность антигипертензивного лечения. Несмотря на эффективное снижение АД тиазидные диуретики не уменьшают структурных изменений в сердце и сосудах. Эналаприл усиливает антигипертензивный эффект – ингибирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, т.е. продукцию ангиотензина II и его эффекты. Дополнительно уменьшает выработку альдостерона и усиливает действие брадикинина и высвобождение простагландинов. Часто оказывает собственное диуретическое действие, что может усиливать эффект гидрохлоротиазида.
Эналаприл снижает пред- и постнагрузку, разгружая левый желудочек, вызывает регрессию гипертрофии и уменьшает разрастание коллагена, предотвращает повреждение клеток миокарда. В результате при хронической сердечной недостаточности ритм сердца замедляется, снижается нагрузка на сердце, улучшается коронарный кровоток и снижается потребление кислорода кардиомиоцитами. Таким образом, понижается чувствительность сердца к ишемии, а также уменьшается число опасных желудочковых аритмий. Обладает благоприятным эффектом на мозговой кровоток у пациентов с артериальной гипертензией и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Предотвращает развитие гломерулосклероза, поддерживает и улучшает функцию почек и замедляет течение хронических заболеваний почек даже у тех пациентов, у которых еще не развилась артериальная гипертензия.
Известно, что антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ выше у пациентов с гипонатриемией, гиповолемией и повышенным уровнем ренина в сыворотке крови, тогда как эффект гидрохлоротиазида не зависит от уровня ренина в сыворотке крови. Поэтому при одновременном назначении эналаприла и гидрохлоротиазида проявляется дополнительное антигипертензивное действие. Кроме того, эналаприл предотвращает или ослабляет метаболические эффекты диуретической терапии и обладает благоприятным воздействием на структурные изменения в сердце и сосудах.
Одновременное назначение ингибитора АПФ и гидрохлоротиазида применяется тогда, когда каждый препарат в отдельности недостаточно эффективен или монотерапия проводится с использованием максимальных доз препарата, что повышает частоту развития нежелательных эффектов. Данная комбинация позволяет получить лучший терапевтический эффект с более низкими дозами эналаприла и гидрохлоротиазида и снизить развитие нежелательных эффектов.
Антигипертензивный эффект комбинации обычно сохраняется в течение 24 ч
Показания к применению
— артериальная гипертензия (у пациентов, которым показана комбинированная терапия).
Лекарственное взаимодействие
Одновременный прием других антигипертензивных средств, барбитуратов, трициклических антидепрессантов, фенотиазинов и наркотических средств, также как и прием алкоголя, усиливает антигипертензивное действие комбинированного препарата.
Большое количество соли в рационе, одновременный прием колестирамина или колестипола снижают эффективность комбинированного препарата.
Одновременное применение комбинированного препарата и препаратов лития может привести к литиевой интоксикации, т.к. эналаприл и гидрохлоротиазид снижают выведение лития. Необходим контроль концентрации лития в сыворотке крови и соответствующая коррекция его дозы. По возможности, следует избегать комбинации Энапа-НЛ и препаратов лития.
Одновременное применение комбинированного препарата и НПВС и анальгетиков-антипиретиков вследствие подавления синтеза простагландинов может снижать эффективность эналаприла и повышать риск ухудшения почечной функции и/или течения сердечной недостаточности. Поэтому таким пациентам требуется тщательное наблюдение. Одновременное лечение калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, амилорид, триамтерен) или добавление калия может привести к гиперкалиемии.
Одновременное назначение с аллопуринолом, цитостатиками, иммунодепрессантами или системными кортикостероидами может стать причиной лейкопении, анемии или панцитопении, поэтому требуется периодический контроль гемограммы.
Сообщалось об острой почечной недостаточности у двух пациентов после трансплантации почек, одновременно получавших эналаприл и циклоспорин. Предполагается, что острая почечная недостаточность явилась результатом снижения почечного кровотока, вызванного циклоспорином, и уменьшения клубочковой фильтрации, вызванного эналаприлом. Поэтому необходима осторожность при одновременном использовании эналаприла и циклоспорина.
Одновременное назначение сульфаниламидов и пероральных гипогликемических средств из группы сульфонилмочевины может стать причиной реакций повышенной чувствительности (возможна перекрестная повышенная чувствительность).
Необходима осторожность при одновременном применении с сердечными гликозидами. Возможна индуцированная гидрохлоротиазидом гиповолемия, гипокалиемия и гипомагниемия, что может повышать токсичность гликозидов.
Одновременное назначение с кортикостероидами повышает риск развития гипокалиемии.
При одновременном применении комбинированного препарата и теофиллина эналаприл может уменьшать T1/2 теофиллина.
При одновременном использовании комбинированного препарата и циметидина возможно увеличение T1/2 эналаприла.
Риск артериальной гипотензии повышается во время общей анестезии или при применении недеполяризирующих миорелаксантов (например, тубокурарина).
Режим дозирования
Дозу препарата устанавливают индивидуально.
Энап-НЛ назначают, как правило, по 1 таб./сут, при необходимости доза может быть увеличена до 2 таб. 1 раз/сут. Препарат следует принимать в одно и то же время, предпочтительно утром, во время или после еды. Таблетки принимают целиком, запивая небольшим количеством жидкости. В случае пропуска приема очередной дозы препарата ее необходимо принять как можно скорее, если до приема следующей дозы осталось достаточно большое количество времени. Если до приема следующей дозы осталось несколько часов, следует подождать и принять только следующую дозу. Никогда не следует удваивать дозу. Если не удается достичь удовлетворительного терапевтического эффекта, рекомендуется добавить другое лекарственное средство или изменить терапию.
У пациентов, принимающих диуретики, рекомендуется отменить лечение или снизить дозу диуретиков, как минимум, за 3 дня до начала лечения Энапом-НЛ для предотвращения развития симптоматической артериальной гипотензии. Перед началом лечения необходимо исследовать функцию почек.
Длительность лечения не ограничена.
При нарушениях функции почек пациентам с КК более 0.5 мл/с (более 30 мл/мин) или сывороточным креатинином менее 265 мкмоль/л (3 мг/дл) Энап-НЛ можно назначить в обычной дозе.
Показания при беременности
Препарат противопоказан к применению при беременности. При наступлении беременности препарат следует немедленно отменить.
При необходимости назначения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Особые указания
Артериальная гипотензия с соответствующими клиническими последствиями может наблюдаться после первого приема Энапа-НЛ у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и гипонатриемией, тяжелой почечной недостаточностью, артериальной гипертензией или дисфункцией левого желудочка и особенно у пациентов с гиповолемией в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа. Артериальная гипотензия после приема первой дозы и ее более серьезные последствия является редким и проходящим явлением. Ее можно избежать, отменив диуретики, если возможно, перед началом лечения Энапом-НЛ.
В случае возникновения артериальной гипотензии следует уложить пациента на спину с низким изголовьем и при необходимости скорректировать объем плазмы путем инфузии физиологического раствора. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения. После нормализации АД и восполнения ОЦК пациенты обычно хорошо переносят последующие дозы.
Осторожность необходима при применении у пациентов с нарушением функции почек (КК от 30 до 75 мл/мин). У пациентов, принимающих гидрохлоротиазид, возможно развитие азотемии. На фоне нарушения функции почек могут проявляться признаки кумуляции активных веществ препарата. При необходимости можно применять комбинацию более низкой дозы эналаприла с гидрохлоротиазидом или отменить комбинированную терапию эналаприлом и гидрохлоротиазидом.
Необходимо избегать назначения комбинированного препарата пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки, т.к. это может привести к ухудшению почечной функции или к острой почечной недостаточности (эффект эналаприла). Поэтому необходим контроль функции почек до и во время проведения лечения.
Требуется осторожность у пациентов с ИБС, выраженными цереброваскулярными заболеваниями, аортальным стенозом или другим стенозом, препятствующим оттоку крови из левого желудочка, выраженным атеросклерозом, у пациентов пожилого возраста в результате риска артериальной гипотензии и ухудшения перфузии сердца, головного мозга и почек.
Пациентам, принимающим Энап-НЛ, требуется клинический контроль для выявления признаков электролитного дисбаланса, таких как сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, вялость, возбуждение, мышечная боль и судороги (преимущественно икроножных мышц), снижение АД, тахикардия, олигурия и диспептические явления (тошнота, рвота).
В период лечения необходим регулярный контроль сывороточной концентрации электролитов для выявления возможного дисбаланса и своевременного принятия необходимых мер. Определение сывороточной концентрации электролитов обязательно для пациентов с длительной диареей, рвотой и получающих в/в инфузии.
Энап-НЛ следует с осторожностью назначать пациентам с печеночной недостаточностью или прогрессирующими заболеваниями печени, т.к. гидрохлоротиазид может вызвать печеночную кому даже при минимальных электролитных нарушениях.
Во время лечения Энапом-НЛ может отмечаться гипомагниемия и иногда гиперкальциемия, возникающие в результате повышения выведения магния и замедления выведения кальция с мочой под воздействием гидрохлоротиазида. Значительное повышение сывороточного уровня кальция может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза.
У некоторых пациентов в результате действия гидрохлоротиазида может отмечаться гиперурикемия или ухудшение течения подагры. Если отмечается подъем концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, лечение следует прекратить. Терапию можно возобновить только после нормализации лабораторных показателей и контролировать их во время лечения.
Осторожность необходима у всех пациентов, получающих лечение пероральными гипогликемическими средствами или инсулином, т.к. гидрохлоротиазид может ослаблять, а эналаприл усиливать их действие. Пациенты с сахарным диабетом должны более часто наблюдаться, а при необходимости может потребоваться некоторое изменение дозы гипогликемических средств.
При возникновении ангионевротического отека лица или шеи обычно бывает достаточно отмены терапии и назначения антигистаминных средств. В более тяжелых случаях (отек языка, глотки и гортани) для лечения ангионевротического отека применяют эпинефрин (адреналин), при этом необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей (интубацией или ларинготомией).
Антигипертензивный эффект Энапа-НЛ может усиливаться после симпатэктомии.
Вследствие повышения риска анафилактических реакций не следует назначать данный комбинированный препарат пациентам, находящимся на гемодиализе с использованием полиакрилонитрильных мембран, подвергающихся аферезу с декстран сульфатом и непосредственно перед процедурой десенсибилизации к осиному или пчелиному яду.
Во время лечения Энапом-НЛ могут отмечаться реакции повышенной чувствительности у пациентов без предшествующей аллергии или бронхиальной астмы. Сообщалось об ухудшении течения системной красной волчанки.
Сообщалось о нескольких случаях острой печеночной недостаточности с холестатической желтухой, некрозом печени и летальным исходом (редко) во время лечения ингибиторами АПФ. Причина этих синдромов полностью не ясна. При возникновении желтухи и повышении активности печеночных ферментов лечение следует немедленно прекратить, а пациентам обеспечить наблюдение.
Осторожность также необходима у пациентов, принимающих сульфаниламиды или пероральные гипогликемические средства из группы сульфонилмочевины (возможна перекрестная повышенная чувствительность).
Во время лечения требуется периодический контроль количества лейкоцитов, особенно у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или почек.
У пациентов после обширных хирургических операций, получавших лекарственные средства, вызывающие артериальную гипотензию, во время общей анестезии эналаприл может блокировать образование ангиотензина II – вторичное к компенсаторному высвобождению ренина. Если врач предполагает данный механизм артериальной гипотензии, лечение может быть направлено на увеличение ОЦК.
Во время лечения необходим периодический контроль сывороточной концентрации электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина, активности печеночных ферментов, а также белка мочи. Лечение Энапом-НЛ следует прекратить перед проведением исследований функции паращитовидных желез.
Использование в педиатрии
Безопасность и эффективность применения Энапа-НЛ у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены, поэтому у данной категории пациентов препарат следует применять с осторожностью.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Как правило, Энап-НЛ не влияет на способность к управлению автомобилем или работе с механизмами, однако у некоторых пациентов, преимущественно в начале лечения, может возникать артериальная гипотензия и головокружение, что может снижать способность к потенциально опасным видам деятельности. Поэтому в начале лечения пациентам рекомендуется избегать вождения автотранспорта, работать с механизмами и выполнять другую работу, требующую концентрации внимания до тех пор, пока не будет установлена реакция на лечение.