Фармакологическое действие
Противоопухолевый препарат, антиметаболит. Капецитабин - производное фторпиримидина карбамата, цитостатик для приема внутрь, активирующийся в ткани опухоли и оказывающий на нее селективное цитотоксическое действие. In vitro капецитабин не обладает цитотоксическим эффектом. In vivo превращается в 5-фторурацил (5-ФУ), который подвергается дальнейшему метаболизму. Образование 5-ФУ происходит преимущественно в ткани опухоли под действием опухолевого ангиогенного фактора - тимидинфосфорилазы (дТдФазы), что сводит к минимуму системное воздействие 5-ФУ на здоровые ткани организма. Последовательная ферментная биотрансформация капецитабина в 5-ФУ создает более высокие концентрации препарата в тканях опухоли, чем в окружающих здоровых тканях.
После перорального назначения капецитабина больным раком толстой кишки концентрация 5-ФУ в ткани опухоли была выше его концентрации в прилежащих здоровых тканях в 3.2 раза. Соотношение концентраций 5-ФУ в ткани опухоли и плазме - 21.4, соотношение его концентрации в здоровых тканях и в плазме - 8.9. Активность тимидинфосфорилазы в первичной колоректальной опухоли также в 4 раза выше, чем в прилежащих здоровых тканях.
В опухолевых клетках у больных раком молочной железы, желудка, толстой кишки, шейки матки и яичников, содержится больше тимидинфосфорилазы, способной превращать 5'-ДФУР (5'-дезокси-5-фторуридин) в 5-ФУ, чем в соответствующих здоровых тканях.
Как здоровые, так и опухолевые клетки метаболизируют 5-ФУ в 5-фтор-2-дезоксиуридина монофосфат (ФдУМФ) и 5-фторуридина трифосфат (ФУТФ). Эти метаболиты повреждают клетки посредством двух различных механизмов. Во-первых, ФдУМФ и фолатный кофактор N5-10-метилентетрагидрофолат связываются с тимидилатсинтазой с образованием ковалентно связанного третичного комплекса. Это связывание подавляет образование тимидилата из урацила. Тимидилат является необходимым предшественником тимидина трифосфата, который, в свою очередь, крайне важен для синтеза ДНК, так что недостаток этого вещества может привести к угнетению клеточного деления. Во-вторых, в процессе синтеза РНК транскрипционные ферменты ядра могут ошибочно включить в нее ФУТФ вместо уридина трифосфата (УТФ). Эта метаболическая "ошибка" нарушает процессинг РНК и синтез белка.
Показания к применению
— комбинированная терапия с доцетакселом местно-распространенного или метастазирующего рака молочной железы при неэффективности химиотерапии, включающей препарат антрациклинового ряда;
— монотерапия местно-распространенного или метастазирующего рака молочной железы при неэффективности химиотерапии таксанами или препаратами антрациклинового ряда, или при наличии противопоказаний к терапии антрациклинами;
— адъювантная терапия рака толстой кишки;
— терапия первой линии метастатического колоректального рака;
— терапия первой линии распространенного рака желудка.
Лекарственное взаимодействие
Капецитабин усиливает эффекты непрямых антикоагулянтов, что может приводить к нарушению показателей свертывания и кровотечениям через несколько дней или месяцев от начала терапии капецитабином, а в одном случае - через месяц после ее завершения. Увеличивает AUC варфарина на 57% и МНО на 91%.
Исследования по взаимодействию капецитабина и других препаратов, метаболизирующихся изоферментом CYP2С9, не проводились. Необходимо соблюдать осторожность при назначении капецитабина с этими препаратами.
Капецитабин увеличивает концентрацию фенитоина в плазме. Предполагается, что это связано с подавлением изофермента CYP2C9 под влиянием капецитабина. У пациентов, получающих капецитабин одновременно с фенитоином, рекомендуется регулярно контролировать концентрацию фенитоина в плазме.
Антациды, содержащие алюминия и магния гидроокисид, немного повышают концентрации капецитабина и одного метаболита (5'-ДФЦТ) в плазме; на три основных метаболита (5'-ДФУР, 5-ФУ и ФБА) капецитабина они не влияют.
Кальция фолинат (лейковорин) не влияет на фармакокинетику капецитабина и его метаболитов.
При одновременном применении капецитабина с соривудином и его аналогами потенциально может произойти фатальное усиление токсичности фторпиримидинов из-за подавления дигидропиримидиндегидрогеназы соривудином.
Режим дозирования
Препарат принимают внутрь, запивая водой, не позже, чем через 30 мин после еды.
Стандартный режим дозирования
При проведении монотерапии препарат Кселода назначают в дозе 2500 мг/м2/сут (по 1250 мг/м2 2 раза/сут, утром и вечером), в течение 2 недель с последующим недельным перерывом.
При комбинированной терапии с доцетакселом Кселоду назначают по 1250 мг/м2 2 раза/сут в течение 2 недель с последующим недельным перерывом в сочетании с доцетакселом в дозе 75 мг/м2 1 раз в 3 недели. Премедикация проводится перед введением доцетаксела в соответствии с инструкцией по применению доцетаксела.
При комбинированной терапии с цисплатином назначают по 1000 мг/м2 2 раза/сут в течение 2 недель с последующим недельным перерывом в сочетании с цисплатином (80 мг/м 1 раз в 3 недели, в/в инфузия в течение 2 ч). Первая доза Кселоды назначается вечером в первый день цикла терапии, последняя - утром на 15 день.
Противорвотные средства и премедикация для обеспечения адекватной гидратации назначаются перед введением цисплатина в соответствии с инструкцией по его применению.
Расчет суммарной суточной дозы капецитабина проводят в зависимости от площади поверхности тела (таб.1).
Таблица 1. Расчет дозы капецитабина (стандартная начальная доза).
| Доза 1250 мг/м2 (2 раза/сут) | Число таблеток, принимаемых утром | Число таблеток, принимаемых вечером | |||
| Площадь поверхности тела (м2) | Доза на прием (мг) | 150 мг | 500 мг | 150 мг | 500 мг |
| ≤1.26 | 1500 | - | 3 | - | 3 |
| 1.27-1.38 | 1650 | 1 | 3 | 1 | 3 |
| 1.39-1.52 | 1800 | 2 | 3 | 2 | 3 |
| 1.53-1.66 | 2000 | - | 4 | - | 4 |
| 1.67-1.78 | 2150 | 1 | 4 | 1 | 4 |
| 1.79-1.92 | 2300 | 2 | 4 | 2 | 4 |
| 1.93-2.06 | 2500 | - | 5 | - | 5 |
| 2.07-2.18 | 2650 | 1 | 5 | 1 | 5 |
| ≥2.19 | 2800 | 2 | 5 | 2 | 5 |
Коррекция дозы в ходе лечения
Явления токсичности при лечении Кселодой можно устранить симптоматической терапией и/или изменением дозы Кселоды (прервав лечение или уменьшив дозу препарата).
При токсичности 1 степени корректировать дозу не следует.
При токсичности 2 и 3 степени применение Кселоды следует прекратить. После того, как выраженность нежелательных явлений исчезнет или уменьшится до 1 степени, прием Кселоды можно возобновить в полной дозе или скорректировать в соответствии с рекомендациями, которые приведены в таблице 2.
При развитии признаков токсичности 4 степени лечение следует прекратить или временно прервать до купирования или уменьшения симптоматики до 1 степени, после чего применение препарата возобновляют в дозе, составляющей 50% от прежней.
Следует немедленно прекратить прием Кселоды при возникновении токсичности тяжелой или средней степени тяжести.
Если из-за токсических явлений было пропущено несколько приемов капецитабина, то эти дозы не восполняют, а просто продолжают запланированные циклы терапии. Если дозу пришлось снизить, увеличивать ее впоследствии нельзя.
В таблице 2 приводятся рекомендации по изменению дозы в случае токсических явлений (в соответствии с критериями токсичности, разработанными Национальным онкологическим институтом Канады, NCIC CTC, версия 1.0; декабрь 1994 г).
Таблица 2. Изменение дозы капецитабина при проведении монотерапии.
| Степень токсичности по NCIC* | В ходе цикла терапии | Коррекция дозы в ходе следующего цикла (% от начальной дозы) |
| Степень 1 | Продолжать в той же дозе | Продолжать в той же дозе |
| Степень 2 | ||
| - при 1-м появлении | Прервать терапию до разрешения токсичности до степени 0-1 | 100% |
| - при 2-м появлении | Прервать терапию до разрешения токсичности до степени 0-1 | 75% |
| - при 3-м появлении | Прервать терапию до разрешения токсичности до степени 0-1 | 50% |
| - при 4-м появлении | Полностью прекратить терапию | |
| Степень 3 | ||
| - при 1-м появлении | Прервать терапию до разрешения токсичности до степени 0-1 | 75% |
| - при 2-м появлении | Прервать терапию до разрешения токсичности до степени 0-1 | 50% |
| - при 3-м появлении | Полностью прекратить терапию | |
| Степень 4 | ||
| - при 1-м появлении | Полностью прекратить терапию или, если врач считает, что в интересах пациента продолжать лечение, прервать терапию до разрешения токсичности до степени 0-1 | 50% |
| - при 2-м появлении | Полностью прекратить терапию | |
* - использованы критерии Национального онкологического института Канады, NCIC CTC, критерии токсичности ладонно-подошвенного синдрома подробно описаны ниже.
В комбинации с доцетакселом
Если капецитабин используется в комбинации с доцетакселом, следует придерживаться следующих рекомендаций по коррекции дозы в случае токсичности (таб. 3).
Таблица 3. Изменение доз при проведении комбинированной терапии капецитабином (К) и доцетакселом (Д). Использованы критерии Национального онкологического института Канады, NCIC CTC, версия 1; декабрь 1994 г).
| Степень токсичности | Рекомендации по модификации дозы | |
| В ходе цикла терапии | Коррекция дозы в ходе следующего цикла | |
| Степень 1 | Продолжать в той же дозе | К: 100% начальной дозы Д: 100% (75 мг/м2) |
| Степень 2 | ||
| 1-е появление | Прервать терапию капецитабином до разрешения токсичности до степени 0-1 | К: 100% начальной дозы Д: 100% (75 мг/м2) |
| 2-е появление такой же токсичности | Прервать терапию капецитабином до разрешения токсичности до степени 0-1 | К: 75% начальной дозы Д: 55 мг/м2 |
| 3-е появление такой же токсичности | Прервать терапию капецитабином до разрешения токсичности до степени 0-1 | К: 50% начальной дозы Д: прекратить терапию |
| 4-е появление такой же токсичности | Прекратить терапию | |
| Степень 3 | ||
| При гематологической токсичности 3 степени (см. Гематологическую токсичность) | ||
| 1-е появление | Прервать терапию капецитабином до разрешения токсичности до степени 0-1 | К: 75% начальной дозы Д: 55 мг/м2 |
| 2-е появление | Прервать терапию капецитабином до разрешения токсичности до степени 0-1 | К: 50% начальной дозы Д: прекратить терапию |
| 3-е появление | Прекратить терапию | |
| Степень 4 | ||
| При гематологической токсичности 4 степени (см. Гематологическую токсичность) | ||
| 1-е появление | Полностью прекратить терапию, если только врач не считает, что в интересах пациента продолжить лечение капецитабином в дозе, равной 50% от начальной | К: 50% начальной дозы Д: прекратить терапию |
| 2-е появление | Полностью прекратить терапию | |
Коррекция дозы в особых случаях комбинированной терапии капецитабином и доцетакселом
Коррекцию дозы Кселоды и/или доцетаксела следует проводить по общим принципам, представленным выше, если не оговорены особые случаи коррекции дозы. Если какие-либо явления токсичности не являются серьезными или не угрожают жизни (например, алопеция, изменение вкуса, изменения ногтей), лечение можно продолжать в той же дозе без ее уменьшения или отмены препарата. В начале каждого цикла терапии, если ожидается отсрочка с введением либо доцетаксела, либо капецитабина, нужно отложить введение до тех пор, пока не появится возможность возобновить терапию обоими препаратами. Если доцетаксел приходится отменить, лечение капецитабином можно продолжить при соответствии требованиям к возобновлению терапии капецитабином (см. таблицу 3).
Гематологическая токсичность. Терапию Кселодой можно продолжать при развитии нейтропении, включая 3 степень токсичности. Однако пациента следует тщательно наблюдать и терапию следует прекратить при присоединении другого нежелательного явления 2 степени токсичности (например: диарея, стоматит, лихорадка). Терапию следует прекратить при возникновении нейтропении 4 степени токсичности до разрешения токсичности до 0-1 степени тяжести. Лечение можно возобновить только после того, как число нейтрофилов превысит или будет равно 1500/мкл (0-1 степень тяжести). Дозу доцетаксела следует уменьшить с 75 до 55 мг/м2 у больных с нейтропенией <5000/мкл (4 степень тяжести) продолжительностью более 1 недели или с фебрильной нейтропении (>38°С). Если нейтропения 4 степени или фебрильная нейтропения развиваются при лечении доцетакселом в дозе 55 мг/м2, то его следует отменить. Пациентам с исходным числом нейтрофилов <1500/мкл или тромбоцитов <100 000/мкл нельзя назначать комбинированную терапию капецитабином и доцетакселом.
Реакции гиперчувствительности. При развитии тяжелых аллергических реакций (снижение АД на 20 мм рт.ст., бронхоспазм, генерализованная сыпь, отеки) применение этих препаратов нужно немедленно прекратить и назначить соответствующую терапию. Нельзя возобновлять применение препаратов, которые вызвали реакцию гиперчувствительности.
Периферическая невропатия. При первом появлении токсичности 2 степени дозу доцетаксела уменьшают до 55 мг/м2. При появлении токсичности 3 степени доцетаксел отменяют. В обоих случаях следует придерживаться приведенной выше схемы коррекции дозы капецитабина.
Задержка жидкости. Необходимо тщательно мониторировать такие тяжелые (3 или 4 степени) явления токсичности, возможно связанные с применением доцетаксела, как плевральный или перикардиальный выпот или асцит. При их появлении доцетаксел следует отменить. Лечение капецитабином можно продолжать без изменения дозы.
Гепатотоксичность. Как правило, доцетаксел нельзя назначать больным с уровнем билирубина в сыворотке, превышающим верхнюю границу нормы (ВГН). При повышении активности АЛТ, АСТ или ЩФ необходимо придерживаться правил коррекции дозы доцетаксела, представленных в таблице 4.
Таблица 4. Коррекция дозы доцетаксела.
| Показатели АСТ и/или АЛТ | Показатели ЩФ | Коррекция дозы доцетаксела | |
| ≤ 1.5 х ВГН | и | ≤ 5 х ВГН | Коррекции дозы не требуется |
| >1.5 х ВГН - ≤ 2.5 х ВГН | и | ≤ 2.5 х ВГН | Коррекции дозы не требуется |
| > 2.5 х ВГН - ≤ 5 х ВГН | и | ≤ 2.5 х ВГН | Снизить на 25% (но не ниже 55 мг/м2) |
| >1.5 х ВГН - ≤ 5 х ВГН | и | > 2.5 х ВГН - ≤ 5 х ВГН | Снизить на 25% (но не ниже 55 мг/м2) |
| > 5 х ВГН | или | > 5 х ВГН (за исключением наличия метастазов в кости при отсутствии других нарушений печени) | Отложить введение максимум на 2 недели. Если показатели не восстанавливаются, отменить доцетаксел |
После того, как в ходе конкретного цикла дозу доцетаксела уменьшили, в последующих циклах дальнейшее снижение его дозы не рекомендуется, если только нет дальнейшего ухудшения показателей. Если после снижения дозы доцетаксела показатели функциональных печеночных проб восстанавливаются, дозу доцетаксела можно вновь увеличить до прежней.
Дегидратация. Дегидратацию следует предупреждать или устранять в самом начале возникновения. Дегидратация может быстро развиться у больных с анорексией, астенией, тошнотой, рвотой или диареей. При развитии дегидратации 2 степени или выше, лечение капецитабином следует немедленно прервать и провести регидратацию. Лечение нельзя возобновлять до завершения регидратации и устранения или коррекции вызвавших ее факторов. Дозу препарата следует модифицировать в соответствии с рекомендациями для нежелательных явлений, приведших к дегидратации, согласно вышеприведенным указаниям.
Снижение дозы капецитабина до 75% и 50% от исходной
При монотерапии Кселодой или комбинированной терапии Кселодой и доцетакселом могут применяться дозы 75% и 50% от стандартной начальной, рассчитанные в зависимости от площади поверхности тела (таблицы 5 и 6).
Таблица 5. Расчетная доза капецитабина, составляющая 75% от стандартной начальной дозы.
| Доза 950 мг/м2 (2 раза/сут) | Число таблеток, принимаемых утром | Число таблеток, принимаемых вечером | |||
| Площадь поверхности тела (м2) | Доза на прием (мг) | 150 мг | 500 мг | 150 мг | 500 мг |
| ≤ 1.26 | 1150 | 1 | 2 | 1 | 2 |
| 1.27-1.38 | 1300 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 1.39-1.52 | 1450 | 3 | 2 | 3 | 2 |
| 1.53-1.66 | 1500 | - | 3 | - | 3 |
| 1.67-1.78 | 1650 | 1 | 3 | 1 | 3 |
| 1.79-1.92 | 1800 | 2 | 3 | 2 | 3 |
| 1.93-2.06 | 1950 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 2.07-2.18 | 2000 | - | 4 | - | 4 |
| ≥ 2.19 | 2150 | 1 | 5 | 1 | 4 |
Таблица 6. Расчетная доза капецитабина, составляющая 50% от стандартной начальной дозы.
| Доза 625 мг/м2 (2 раза/сут) | Число таблеток, принимаемых утром | Число таблеток, принимаемых вечером | |||
| Площадь поверхности тела (м2) | Доза на прием (мг) | 150 мг | 500 мг | 150 мг | 500 мг |
| ≤ 1.38 | 800 | 2 | 1 | 2 | 1 |
| 1.39-1.52 | 950 | 3 | 1 | 3 | 1 |
| 1.53-1.66 | 1000 | - | 2 | - | 2 |
| 1.67-1.78 | 1000 | - | 2 | - | 2 |
| 1.79-1.92 | 1150 | 1 | 2 | 1 | 2 |
| 1.93-2.06 | 1300 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 2.07-2.18 | 1300 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| ≥ 2.19 | 1450 | 3 | 2 | 3 | 2 |
В комбинации с цисплатином
Если по мнению лечащего врача токсические явления несерьезные или не угрожают жизни, например, алопеция, нарушение вкуса, изменения ногтей, лечение может быть продолжено без снижения дозы или прерывания терапии. Дополнительную информацию о цисплатине следует получить из инструкции по его применению.
Коррекция дозы при гематологической токсичности
Больные могут начать новый 3-недельный лечебный цикл, если у них в начале цикла абсолютное количество нейтрофилов (АКН) превышает 1000×106/л и количество тромбоцитов больше 100 000×106/л. В противном случае лечение необходимо отложить до восстановления гематологических показателей. Подробная схема коррекции дозы в случае гематологической токсичности приведена в таблице 7.
Таблица 7. Схема коррекции дозы Кселоды (К) в комбинации с цисплатином (Ц) при гематологической токсичности в планируемый день лечения.
| АКН (× 106/л) | Количество тромбоцитов (×106/л) | Коррекция дозы Кселоды и цисплатина при возобновлении лечения | |
| ≥1500 | и | > 100 000 | К: 100% начальной дозы, без отсрочки Ц: 100% начальной дозы, без отсрочки |
| ≥1000 до <1500 | и | >100 000 | К: 75% начальной дозы, без отсрочки Ц: 75% начальной дозы, без отсрочки |
| < 1000 | и/или | < 100 000 | К: прервать терапию до восстановления АКН ≥ 1000 и тромбоцитов ≥100 000, затем лечение возобновляют в дозе 75% от начальной, если АКН ≥1000, но < 1500 или в дозе 100% от начальной, если АКН ≥ 1500 Ц: прервать терапию до восстановления АКН ≥ 1000 и тромбоцитов ≥ 100 000, затем лечение возобновляют в дозе 75% от начальной, если АКН ≥1000, но < 1500 или в дозе 100% от начальной, если АКН ≥ 1500 |
Если во время лечебного цикла результаты обследования свидетельствуют о дозолимитирующей токсичности, прием Кселоды необходимо прервать, и в последующих лечебных циклах дозу Кселоды и цисплатина необходимо снизить согласно рекомендациям в таблице 8.
Таблица 8. Схема коррекции дозы Кселоды (К) в комбинации с цисплатином (Ц) при гематологической токсичности во время лечебного цикла
| Дозолимитирующая токсичность | Коррекция дозы цисплатина и Кселоды |
| Нейтропения 4 степени в течение более 5 дней | К: 75% начальной дозы Ц: 75% начальной дозы |
| Тромбоцитопения 4 степени | К: 50% начальной дозы Ц: 50% начальной дозы |
| Фебрильная нейтропения, нейтропенический сепсис, инфекция при нейтропении | К: прекратить терапию до тех пор, пока признаки токсичности не исчезнут или не уменьшатся до 1 степени и, по мнению врача, в интересах больного лечение можно будет продолжить в дозе равной 50% от начальной. Ц: прекратить терапию до тех пор, пока признаки токсичности не исчезнут или не уменьшатся до 1 степени и, по мнению врача, в интересах больного лечение можно будет продолжить в дозе равной 50% от начальной. |
Коррекция дозы при негематологической токсичности
Рекомендации по коррекции дозы Кселоды относятся к признакам токсичности, связанным с приемом Кселоды, и не относятся к проявлениям токсичности при применении цисплатина или комбинации этих препаратов. Например, нейротоксичность/ототоксичность не требуют снижения дозы Кселоды. При возникновении негематологической токсичности 2, 3 или 4 степени прием Кселоды необходимо немедленно прервать или прекратить, как это указано в таблице 2. Пропущенные дозы Кселоды во время перерыва в приеме препарата восполнять не следует. Запланированная схема лечения должна сохраняться. Если расчетный КК снижается во время лечения ниже 30 мл/мин, то прием Кселоды следует прекратить. В таблице 9 приведена схема коррекции дозы Кселоды и цисплатина в зависимости от КК.
Коррекцию дозы цисплатина проводят при появлении признаков токсичности, связанных с терапией цисплатином и не связанных с приемом Кселоды или их комбинации, в соответствии с рекомендациями в инструкции по его применению.
Почечная токсичность. Перед началом лечения КК должен быть больше 60 мл/мин и его необходимо определять перед каждым лечебным циклом, пользуясь формулой Кокрофта. Если после первого лечебного цикла КК < 60 мл/мин, то его необходимо рассчитать повторно после 24 ч гидратации.
При нарушении функции почек дозу цисплатина следует корректировать согласно инструкции по применению цисплатина.
При назначении комбинации Кселоды и цисплатина дозу цисплатина меняют, как это указано в таблице 9.
Таблица 9. Схема коррекции дозы цисплатина и Кселоды в зависимости от КК
| КК | Доза цисплатина | Доза Кселоды |
| ≥ 60 мл/мин | Полная доза | Полная доза |
| 41-59 мл/мин | Та же доза цисплатина в мг/м2, что и величина КК в мл/мин; например, если КК составляет 45 мл/мин, то доза цисплатина составляет 45 мг/м2 | Полная доза |
| ≤ 40 мл/мин | Цисплатин временно прекращают | Полная доза* |
| ≤ 30 мл/мин | Прием Кселоды временно прекращают |
* Если КК ниже 40 мл/мин, монотерапию Кселодой можно продолжать до тех пор, пока КК остается > 30 мл/мин.
Тошнота или рвота. В случае тошноты и рвоты 3/4 степени, несмотря на адекватную профилактику, в последующих циклах необходимо снизить дозу цисплатина до 60 мг/м2.
Ототоксичность. Больные с функциональным нарушением слуха, с появлением шума в ушах или со значительной потерей впервые восприятия звуков высокой частоты на аудиограмме должны прекратить лечение цисплатином, но продолжить терапию Кселодой.
Нейротоксичность. Больные с нейротоксичностью 2 степени по критериям NCI-CTC должны прекратить лечение цисплатином, но продолжить терапию Кселодой.
Коррекция дозы в особых случаях
У пациентов с метастазами в печень и легким или умеренным нарушением функции печени изменять начальную дозу не требуется. Однако этих больных следует тщательно наблюдать. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью препарат не изучался.
У пациентов с исходной почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК 30-50 мл/мин) рекомендуется уменьшить начальную дозу до 75% от стандартной. У пациентов с почечной недостаточностью легкой степени тяжести (КК 51-80 мл/мин) коррекция начальной дозы не требуется. Если при последующей коррекции дозы в соответствии с вышеприведенной таблицей отмечаются нежелательные явления 2, 3 или 4 степени токсичности, необходимы временная отмена препарата и тщательный мониторинг состояния пациента. Если во время лечения определяется КК менее 30 мл/мин, терапию Кселодой следует прекратить. Рекомендации по коррекции дозы при умеренной почечной недостаточности относятся как к монотерапии, так и к комбинированной терапии капецитабином (см. таблицу 5).
Коррекции начальной дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Однако у пациентов старше 80 лет нежелательные явления 3 и 4 степени токсичности развивались чаще, чем у более молодых. Рекомендуется тщательный мониторинг состояния больных старческого возраста. При лечении капецитабином в комбинации с доцетакселом у пациентов старше 60 лет отмечалось увеличение частоты нежелательных явлений 3 и 4 степени тяжести и серьезных нежелательных явлений, связанных с терапией. У пациентов старше 60 лет, которые будут получать комбинацию капецитабина с доцетакселом, рекомендуется снизить начальную дозу капецитабина до 75% (950 мг/м2 2 раза/сут). Расчет дозы представлен в таблице 5.
Показания при беременности
Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).
Особые указания
Терапию капецитабином проводят под тщательным контролем. Большинство нежелательных явлений обратимы и не требуют полной отмены препарата, хотя может возникнуть необходимость в коррекции дозы или временной отмене препарата.
Спектр кардиотоксичности при лечении капецитабином аналогичен таковому при использовании других фторпиримидинов и включает инфаркт миокарда, стенокардию, аритмии, остановку сердца, сердечную недостаточность и изменения на ЭКГ. Эти нежелательные явления более характерны для больных с ИБС.
В редких случаях отмечаются тяжелые явления токсичности, ассоциированные с 5-ФУ, в виде стоматита, диареи, нейтропении и нейротоксичности, обусловленные недостаточной активностью дигидропиримидиндегидрогеназы (ДПД). Нельзя исключить связь между сниженной активностью ДПД и более выраженной, потенциально летальной токсичностью 5-фторурацила.
Необходима осторожность при назначении капецитабина пациентам с почечной недостаточностью. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК 30-50 мл/мин), как и при лечении 5-ФУ, частота нежелательных явлений 3 и 4 степени тяжести выше.
У пациентов с исходной почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК 30-50 мл/мин) рекомендуется уменьшение начальной дозы до 75% от стандартной. Рекомендации по коррекции начальной дозы относятся к пациентам с почечной недостаточностью средней степени как при монотерапии капецитабином, так и при комбинированной терапии. Если при последующей адаптации дозы в соответствии с рекомендациями отмечаются нежелательные явления 2, 3 или 4 степени тяжести, необходимы временная отмена препарата и тщательный мониторинг состояния.
Лечение капецитабином может вызвать диарею, иногда тяжелую. При монотерапии капецитабином диарея 2-4 степени тяжести появляется через 31 день терапии и длится, в среднем, 4-5 дней. Больных с тяжелой диареей следует тщательно наблюдать, проводя им регидратацию и возмещение потери электролитов в случае дегидратации. Диарею 2 степени тяжести определяют как учащение стула до 4-6 раз в сутки или стул в ночное время, диарею 3 степени - как учащение стула до 7-9 раз в сутки или недержание кала и синдром мальабсорбции, диарею 4 степени - как учащение стула до 10 и более раз в сутки, появление видимой крови в кале или необходимость парентеральной поддерживающей терапии. При появлении диареи 2, 3 и 4 степени терапию капецитабином следует прервать до исчезновения диареи или уменьшения ее интенсивности до степени 1. При диарее 3 и 4 степени лечение капецитабином должно возобновляться с меньшей дозы (таблица 2). По показаниям, как можно раньше рекомендуется назначать стандартные противодиарейные препараты (например, лоперамид).
Частота токсических явлений со стороны ЖКТ у пациентов в возрасте 60-79 лет с колоректальным раком, получавших монотерапию капецитабином, не отличалась от таковой в общей популяции больных. У пациентов 80 лет и старше обратимые желудочно-кишечные расстройства 3 и 4 степени, такие, как диарея, тошнота и стоматит, развивались чаще. У пациентов старше 60 лет, получавших комбинированную терапию капецитабином и доцетакселом, отмечено увеличение частоты связанных с терапией нежелательных явлений 3 и 4 степени тяжести, серьезных нежелательных явлений и ранней отмены терапии из-за нежелательных явлений, по сравнению с таковыми у пациентов моложе 60 лет.
Проявлением кожной токсичности является развитие ладонно-подошвенного синдрома 1-3 степени тяжести (синонимы - ладонно-подошвенная эритродизестезия или акральная эритема, вызванная химиотерапией). Время до развития при монотерапии составляет от 11 до 360 дней, в среднем, 79 дней.
Ладонно-подошвенный синдром 1 степени не нарушает повседневной активности больного и проявляется онемением, дизестезиями и парестезиями, покалыванием или покраснением ладоней и/или подошв, дискомфортом. Ладонно-подошвенный синдром 2 степени проявляется болезненным покраснением и отеками кистей и/или стоп, причем вызываемый этими симптомами дискомфорт нарушает повседневную активность пациента. Ладонно-подошвенный синдром 3 степени определяется как влажная десквамация, изъязвление, образование пузырей и резкие боли в кистях и/или стопах, а также сильный дискомфорт, делающий невозможными для пациента любые виды повседневной активности. При возникновении ладонно-подошвенного синдрома 2 или 3 степени применение капецитабина нужно прервать до исчезновения симптомов или их уменьшения до 1 степени; при следующем возникновении синдрома 3 степени дозу капецитабина нужно уменьшить (таблица 2). Витамин В6 (пиридоксин) не рекомендуется применять для симптоматического или вторичного профилактического лечения ладонно-подошвенного синдрома при назначении Кселоды в комбинации с цисплатином, поскольку он может снижать эффективность цисплатина.
Если в связи с лечением капецитабином отмечается гипербилирубинемия, более чем в 3 раза превышающая ВГН, или повышение активности печеночных аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) более, чем в 2.5 раза превышающее ВГН, применение капецитабина следует прервать. Его можно возобновить при снижении уровня билирубина и активности печеночных трансаминаз ниже указанных пределов. При заболеваниях печени неметастатического характера терапию проводят под тщательным наблюдением. Фармакокинетика при заболеваниях печени, не обусловленных метастазами в печень, а также при тяжелой печеночной недостаточности не изучена.
У больных, одновременно принимающих капецитабин и пероральные антикоагулянты - производные кумарина, необходимо тщательно мониторировать показатели свертываемости (протромбиновое время) и подбирать дозу антикоагулянта.
Использование в педиатрии
Безопасность и эффективность применения капецитабина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.