Фармакологическое действие
Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды, антиангинальный препарат. Нитроглицерин - органическое азотсодержащее соединение с преимущественным венодилатирующим действием.
Предполагается, что эффекты нитроглицерина обусловлены его связыванием с так называемыми нитратными рецепторами, расположенными на мембранах гладкомышечных клеток, что индуцирует продукцию оксида азота и накопление цГМФ в клетке. Это предотвращает проникновение ионов кальция в гладкомышечные клетки и вызывает их расслабление.
Посткапиллярные емкостные сосуды, крупные артерии и особенно некоторые коронарные сосуды, сохранившие способность реагировать на препарат, более чувствительны к нитроглицерину, чем резистивные сосуды. Расширение системного кровеносного русла увеличивает объем венозной системы, вследствие этого снижается венозный возврат к сердцу (преднагрузка), что приводит к уменьшению объема правого желудочка и снижению давления наполнения. Это уменьшает потребность миокарда в кислороде и энергии. Снижение давления наполнения способствует улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев желудочков, подвергающихся ишемии, что улучшает регионарную сократимость стенки желудочков и увеличивает ударный объем. Расширение крупных артерий, отходящих от сердца, снижает сопротивление большого и малого круга кровообращения (уменьшение постнагрузки).
Нитроглицерин также расслабляет гладкомышечные клетки бронхов, мочевыводящих путей, желчного пузыря, желчных протоков, пищевода, тонкого и толстого отделов кишечника, а также их сфинктеров.
Действие Нитроминта начинается быстро, эффект развивается в течение 1-1.5 мин и длится около 30 мин.
Показания к применению
— лечение острых приступов стенокардии;
— профилактика приступов стенокардии путем применения препарата перед физической нагрузкой;
— адъювантная терапия в экстренных случаях при левожелудочковой недостаточности (сердечная астма);
— снижение давления наполнения при остром инфаркте миокарда;
— профилактика спазма коронарных артерий при коронарографии.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении Нитроминт может изменять или усиливать эффекты других препаратов.
Сильденафил, вследствие влияния на процессы метаболизма оксида азота и цГМФ, может усиливать гипотензивный эффект нитроглицерина (одновременное применение противопоказано).
При одновременном применении с другими вазодилатирующими и антигипертензивными препаратами (в т.ч. с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ), антипсихотическими препаратами (нейролептиками), трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО возможно усиление гипотензивного эффекта нитроглицерина (данные комбинации применять с осторожностью).
При одновременном применении с дигидроэрготамином возможно повышение его концентрации в плазме крови и усиление эффекта (данную комбинацию применять с осторожностью).
Возможно уменьшение антикоагулянтного действия гепарина при одновременном применении с нитроглицерином (данную комбинацию применять с осторожностью).
Режим дозирования
При каждом нажатии на дозирующий клапан из флакона, снабженного механическим насосом, выделяется 1 доза аэрозоля, содержащего 400 мкг нитроглицерина.
Для купирования приступа стенокардии следует впрыснуть 1 или 2 дозы под язык в положении сидя. При необходимости в течение 15 мин можно ввести еще не более 3 доз (нажатий на клапан).
С целью профилактики приступа стенокардии впрыснуть 1 дозу за 5-10 мин до физической нагрузки.
При острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких или без него и остром инфаркте миокарда рекомендуемая доза - 0.4-1.2 мг (от 1 до 3 нажатий на клапан) под контролем показателей гемодинамики (систолическое АД должно быть более 100 мм рт.ст.). При недостаточности эффекта ту же дозу можно ввести повторно через 10 мин.
С целью профилактики спазма коронарных артерий перед проведением коронарографии рекомендуется ввести 1-2 дозы (400-800 мкг).
Пациентам пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
Правила использования препарата
Перед введением нитроглицерина флакон следует расположить в вертикальном положении, распыляющей головкой вверх, дозирующим клапаном как можно ближе ко рту и направить его в полость рта.
Аэрозоль следует распылять в полость рта, желательно под язык. Вдыхать аэрозоль нельзя, поэтому во время введения препарата необходимо задержать дыхание.
При необходимости введения нескольких доз следует выдержать короткую паузу 30 сек между нажатиями на клапан.
Перед применением препарата следует заполнить дозирующий насос путем удаления защитного колпачка и нажатия на дозирующий клапан несколько раз до появления аэрозоля. После длительного хранения флакона без использования может возникнуть необходимость в повторном заполнении насоса.
Встряхивать флакон перед употреблением не требуется.
Отверстие дозирующего клапана легко найти наощупь, что позволяет пользоваться препаратом ночью.
Показания при беременности
Применение нитроглицерина при беременности и в период лактации возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Следует иметь в виду, что Нитроминт содержит этанол, поэтому в случае применения препарата при беременности и в период лактации возможно развитие нежелательных эффектов.
Не установлено, выделяется ли нитроглицерин с грудным молоком у человека.
В экспериментальных исследованиях на животных при изучении нитроглицерина в широком диапазоне доз наблюдались случаи гибели плода в преимплантационной и поздней фазах. При дозе 220 мг/кг обнаружены пороки развития опорно-двигательного аппарата.
Особые указания
В случае предрасположенности к ортостатической гипотензии, а также при риске повышения внутричерепного давления препарат следует применять с особой осторожностью и под тщательным контролем состояния пациента.
С осторожностью следует применять препарат у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, с почечной недостаточностью тяжелой степени, при гиперфункции щитовидной железы, при мигрени.
В остром периоде инфаркта миокарда препарат следует назначать под строгим контролем гемодинамики.
Чувствительность к нитратам у разных пациентов может значительно различаться, что следует учитывать при выборе дозы.
При применении в повышенных дозах возможно развитие толерантности.
Нитроглицерин усиливает выведение катехоламинов и ванилилминдальной кислоты с мочой.
Пациентам, которые ранее получали органические нитраты (изосорбида динитрат или мононитрат), может потребоваться повышение дозы нитроглицерина.
Препарат содержит этанол. Следует иметь в виду, что при применении Нитроминта возможно ухудшение состояния у пациентов с хроническим алкоголизмом, эпилепсией, черепно-мозговой травмой и другими поражениями ЦНС.
В период лечения пациент должен исключить употребление алкоголя.
Использование в педиатрии
В настоящее время опыт применения нитроглицерина у детей ограничен, поэтому рекомендации по применению препарата в педиатрии отсутствуют. Кроме того, этанол, содержащийся в Нитроминте, может вызвать у детей нежелательные эффекты.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В начале курса лечения и в течение индивидуально определяемого периода пациентам следует избегать вождения автотранспорта и другой деятельности, требующей высокой концентрации внимания и скорости психомоторных реакций. Далее степень ограничений определяется индивидуально для каждого пациента.
Результаты экспериментальных исследований
При изучении острой токсичность LD50 у мышей составляла 359 мг/кг, у крыс - 880 мг/кг. У животных наблюдались сонливость, атаксия, нарушение дыхания, гипотермия.
При изучении хронической токсичности у крыс наблюдались фибротические или опухолевые изменения в печени. Канцерогенное действие не выявлено.