Фармакологическое действие

Комбинированный препарат, содержащий периндоприл (ингибитор АПФ) и индапамид (диуретик из группы производных сульфонамида). Фармакологическое действие препарата обусловлено сочетанием отдельных свойств каждого из компонентов. Комбинация периндоприла и индапамида усиливает действие каждого из них.

Препарат оказывает выраженное дозозависимое гипотензивное действие как на систолическое, так и на диастолическое АД в положении лежа и стоя. Действие препарата продолжается 24 ч. Стойкий клинический эффект наступает менее чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается тахикардией. Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома отмены.

Уменьшает степень гипертрофии левого желудочка, улучшает эластичность артерий, снижает ОПСС, не влияет на метаболизм липидов (общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов) и не влияет на метаболизм углеводов (в т.ч. у больных с сахарным диабетом).

Периндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) или киназа, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида. В результате периндоприл снижает секрецию альдостерона, по принципу отрицательной обратной связи увеличивает активность ренина в плазме крови, при длительном применении уменьшает ОПСС, что обусловлено, в основном, действием на сосуды в мышцах и почках. Эти эффекты не сопровождаются задержкой солей и воды или развитием рефлекторной тахикардии.

Периндоприл оказывает гипотензивное действие у больных как с низкой, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови.

На фоне применения периндоприла отмечается снижение как систолического, так и диастолического АД в положении лежа и стоя. Отмена препарата не приводит к развитию гипертензивной реакции.

Периндоприл оказывает сосудорасширяющее действие, способствует восстановлению эластичности крупных артерий и структуры сосудистой стенки мелких артерий, а также уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Совместное применение тиазидных диуретиков усиливает выраженность антигипертензивного действия. Кроме этого, комбинирование ингибитора АПФ и тиазидного диуретика также приводит к снижению риска гипокалиемии на фоне приема диуретиков. Периндоприл нормализует работу сердца, снижая преднагрузку и постнагрузку.

При изучении показателей гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью, принимающих периндоприл, было выявлено снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца, снижение ОПСС, повышение сердечного выброса и увеличение сердечного индекса, повышение мышечного регионарного кровотока.

Индапамид по фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. Препарат ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению выделения с мочой ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез.

Гипотензивное действие проявляется в дозах, практически не вызывающих диуретического эффекта.

Индапамид снижает гиперреактивность сосудов по отношению к адреналину. Индапамид не влияет на содержание липидов в плазме крови (триглицеридов, холестерина, ЛПНП и ЛПВП), на углеводный обмен (в т.ч. у больных с сопутствующим сахарным диабетом).

Способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца.

Показания к применению

— эссенциальная артериальная гипертензия.

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействия Нолипрела или Нолипрела Форте

Не рекомендуется одновременное применение Нолипрела или Нолипрела Форте и препаратов лития. Увеличение концентрации лития может привести к возникновению симптомов и признаков передозировки лития (вследствие снижения экскреции лития почками). Если сочетанную терапию, включающую ингибиторы АПФ и калийсберегающие диуретики, отменить невозможно, следует тщательно контролировать уровень лития и при необходимости корректировать дозу препарата.

При применении ингибиторов АПФ возможно усиление гипогликемического действия инсулина и производных сульфонилмочевины. Развитие гипогликемии наблюдается крайне редко, однако имеет место повышение толерантности к глюкозе и снижение потребности в инсулине.

При одновременном применении Нолипрела или Нолипрела Форте и баклофена происходит усиление гипотензивного действия (необходимо контролировать уровень АД и корректировать дозу Нолипрела или Нолипрела Форте).

При одновременном применении с НПВС в случае обезвоживания организма возможно развитие острой почечной недостаточности (вследствие снижения клубочковой фильтрации). В таких случаях перед началом лечения следует обеспечить достаточную гидратацию организма и оценить функциональную активность почек. Необходимо также учитывать, что НПВС ослабляют гипотензивное действие ингибиторов АПФ. Установлено, что НПВС и ингибиторы АПФ обладают аддитивным действием в отношении гиперкалиемии, при этом также возможно снижение функции почек.

При одновременном применении Нолипрела или Нолипрела Форте и трициклических антидепрессантов, нейролептиков возможно усиление гипотензивного действия и увеличение риска развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

ГКС, тетракозактид уменьшают гипотензивное действие Нолипрела или Нолипрела Форте (задержка воды и электролитов в результате действия глюкокортикоидов).

Взаимодействия, связанные с периндоприлом

Сочетание периндоприла с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия может приводить к существенному повышению концентрации калия в сыворотке крови (особенно на фоне почечной недостаточности) вплоть до летального исхода. Не следует назначать ингибиторы АПФ в комбинации с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия, кроме пациентов с гипокалиемией (при постоянном контроле концентрации калия в плазме крови и параметров ЭКГ).

Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивный эффект некоторых анестезирующих веществ.

На фоне приема ингибиторов АПФ аллопуринол, цитостатические или иммунодепрессивные средства, системные ГКС или прокаинамид могут привести к повышенному риску лейкопении.

Взаимодействия, связанные с индапамидом

При одновременном применении астемизола, эритромицина (для в/в введения), пентамидина, сультоприда, винкамина, галофантрина, бепридила, терфенадина и индапамида возможно развитие аритмии типа "пируэт" (к провоцирующим факторам относятся гипокалиемия, брадикардия или удлиненный интервал QT).

При одновременном применении индапамида и препаратов, снижающих уровень калия (в т.ч. амфотерицин B в/в, глюко- и минералокортикоиды при системном применении, тетракозактид, стимулирующие слабительные средства), повышается риск развития гипокалиемии. Следует контролировать концентрацию калия, при необходимости корректировать ее. При необходимости назначения слабительных средств следует использовать препараты без стимулирующего действия на моторику кишечника.

При одновременном применении с сердечными гликозидами следует учитывать, что низкий уровень калия может усиливать токсическое действие сердечных гликозидов. Следует контролировать уровень калия и ЭКГ и при необходимости корректировать проводимую терапию.

Следует принимать во внимание, что индапамид в сочетании с калийсберегающими диуретиками или препаратами калия не исключает развитие гипокалиемии или гиперкалиемии (особенно у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью).

При одновременном применении индапамида с антиаритмическими препаратами IА (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид) и III класса (амиодарон, бретилий, соталол) возможно развитие аритмии типа "пируэт" (к провоцирующим факторам относятся гипокалиемия, брадикардия или удлиненный интервал QT). При развитии аритмии типа "пируэт" не следует применять антиаритмические препараты (необходимо использовать искусственный водитель ритма).

При значительной дегидратации организма, которая вызвана приемом диуретических препаратов, увеличивается риск развития почечной недостаточности на фоне применения йодосодержащих контрастных веществ в высоких дозах. Перед применением йодосодержащих контрастных веществ необходимо провести регидратацию.

При одновременном применении с солями кальция возможно увеличение содержания кальция в плазме крови в результате снижения его экскреции с мочой.

При применении индапамида на фоне постоянного применения циклоспорина повышается уровень креатинина в плазме даже при нормальном состоянии водно-электролитного баланса.

Режим дозирования

Таблетки следует принимать внутрь, предпочтительно утром перед едой.

Взрослым, включая пациентов пожилого возраста, назначают Нолипрел по 1 таб./сут, предпочтительно утром. При недостаточной эффективности можно увеличить дозу Нолипрела до 2 таб./сут или назначить 1 таб. Нолипрела Форте.

Перед началом применения препарата у пациентов пожилого возраста необходимо оценить функциональную активность почек и концентрацию калия в плазме крови. Первоначальная доза препарата устанавливается, исходя из степени снижения АД, учитывая возможный дефицит воды и электролитов. Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД.

У пациентов с ИБС или с недостаточностью мозгового кровообращения лечение следует начинать, используя низкие дозы препарата.

Пациентам с почечной недостаточностью при КК 30 мл/мин и более коррекции режима дозирования Нолипрела не требуется.

Лечение следует проводить под контролем содержания креатинина и калия в сыворотке крови.

Показания при беременности

Нолипрел противопоказан к применению при беременности и в период грудного вскармливания.

Адекватных и контролируемых исследований по применению периндоприла при беременности у людей не проводилось. Ингибиторы АПФ способны проникать через плаценту и приводить к возрастанию заболеваемости и смертности плода и новорожденного. Воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к развитию у новорожденного артериальной гипотензии, почечной недостаточности, деформации костей черепа и лица и даже к летальному исходу.

Имеются сообщения о развитии олигогидрамниона (выраженного уменьшения объема околоплодной жидкости), что обусловлено нарушением функции почек у плода. Олигогидрамнион может сопровождаться появлением у плода контрактур верхних и нижних конечностей, деформациями костей черепа и лица, гипопластическим развитием легких и замедлением внутриутробного развития. У младенцев, подвергшихся воздействию ингибитора АПФ внутриутробно, должно быть проведено тщательное обследование для исключения артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Лечение олигурии следует сочетать с поддержанием адекватного уровня АД и почечной перфузии.

Имеются сообщения о замедлении внутриутробного развития, преждевременных родах, незаращении артериального (боталлова) протока, а также гибели плода на фоне приема ингибиторов АПФ при беременности. Однако точно установить, в какой мере в этих ситуациях определяющее значение сыграло назначение препарата, а в какой - фоновое заболевание матери, не представляется возможным.

В настоящее время отсутствуют какие-либо данные о влиянии ингибитора АПФ, назначаемого в I триместре беременности.

Женщины, беременность у которых наступила в период приема ингибитора АПФ, должны быть проинформированы о потенциальной опасности для здоровья плода.

Ингибиторы АПФ (в т.ч. периндоприл) могут выделяться в грудное молоко, однако на сегодняшний день их воздействие на младенца не до конца изучено.

Прием диуретиков, включая индапамид, может вызвать развитие плацентарной недостаточности и задержку внутриутробного развития плода.

Индапамид выделяется в грудное молоко в малом количестве. Однако его не следует принимать в период лактации из-за риска уменьшения и даже прекращения секреции молока, риска развития аллергической реакции и ядерной желтухи у новорожденных.

Поэтому при применении Нолипрела в период лактации грудное вскармливание не рекомендуется.

Особые указания

Предосторожности, связанные с периндоприлом

Имеются отдельные сообщения о развитии угрожающих жизни анафилактических реакций у больных, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии пчелиным ядом. Ингибиторы АПФ необходимо с осторожностью применять у склонных к аллергическим реакциям больных, проходящих процедуры десенсибилизации. Следует избегать назначения препарата пациентам, получающим иммунотерапию пчелиным ядом. Тем не менее, если пациенту требуется и лечение ингибиторами АПФ, и десенсибилизация, то предотвратить наступление анафилактических реакций можно путем временной отмены препарата не менее чем за 24 ч до начала курса десенсибилизирующей терапии.

У больных, находящихся на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран или получающих процедуры афереза ЛПНП с помощью декстран-сульфатной абсорбции, при назначении ингибиторов АПФ отмечены случаи развития стойких, угрожающих жизни анафилактических реакций. Следует избегать назначения ингибиторов АПФ подобным больным. Тем не менее, если пациенту требуется лечение как ингибиторами АПФ, так и аферез развития анафилактических реакций может быть предотвращено путем временной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч до начала процедуры.

При применении ингибиторов АПФ возможно развитие сухого кашля. Приступы кашля носят персистирующий характер, но быстро исчезают после отмены препарата. При необходимости лечение может быть продолжено.

Применение ингибиторов АПФ оказывает благоприятное действие у больных с вазоренальной артериальной гипертензией как ожидающих оперативного вмешательства, так и при невозможности проведения операции. Лечение следует начинать с низких доз препарата в условиях постоянного мониторинга функции почек и содержания калия в плазме крови. У некоторых больных может развиться функциональная почечная недостаточность, которая быстро исчезает при отмене препарата.

У лиц с выраженной сердечной недостаточностью (IV стадия) и больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом (опасность спонтанного увеличения уровня калия) лечение препаратом следует начинать с низких доз и проводить под постоянным контролем врача.

Больные с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью не должны прекращать прием бета-адреноблокаторов: ингибиторы АПФ следует применять вместе с бета-адреноблокаторами.

Действие ингибиторов АПФ может сопровождаться выраженным снижением АД при проведении общей анестезии, особенно если анестетик обладает гипотензивным действием. Рекомендуется прекратить прием ингибиторов АПФ (в т.ч. периндоприла) за 2 дня до хирургической операции.

Следует проявлять осторожность при использовании ингибиторов АПФ у пациентов со стенозом устья аорты.

Предосторожности, связанные с индапамидом

Низкий уровень калия, брадикардия, а также увеличение интервала QT являются факторами риска для развития аритмии типа "пируэт", которая может привести к летальному исходу. На фоне приема препарата необходимо регулярно контролировать концентрацию калия в плазме крови. У пациентов с удлиненным интервалом QT определение содержания калия в крови следует провести в течение первой недели после начала лечения, в дальнейшем требуется более частый контроль.

Спортсмены должны иметь в виду, что индапамид может дать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.

Предосторожности при применении Нолипрела или Нолипрела Форте

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, без видимых существующих поражений почек, на фоне применения Нолипрела или Нолипрела форте могут наблюдаться признаки недостаточности функции почек. В этом случае лечение следует прекратить и, если возможно, возобновить либо с более низкой дозы, либо только с одним из компонентов. Таким пациентам показан частый мониторинг содержания калия и креатинина, в первый раз – после 2 недель лечения, затем – раз в два месяца в период терапевтической стабильности. Нарушения функции почек наблюдались, в основном, у пациентов с сопуствующей сердечной недостаточностью или с уже имеющейся почечной недостаточностью, включая стеноз почечной артерии.

Риск внезапного падения АД возрастает при пониженном содержании натрия (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии). Проходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения. После восстановления удовлетворительного объема крови и АД, лечение может быть возобновлено либо с более низкой дозой, либо только с одним компонентом.

Использование в педиатрии

Не следует назначать препарат Нолипрел и Нолипрел форте детям, т.к. эффективность и безопасность применения у детей не установлены.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период приема Нолипрела, особенно в начале курса терапии, в связи с возможной артериальной гипотензией следует соблюдать осторожность при управлении автомобилем и выполнении работы, требующей повышенного внимания и высокой скорости психомоторных реакций.