Фармакологическое действие
Комбинированный низкодозированный монофазный пероральный контрацептивный препарат, содержит гестаген и эстроген.
Контрацептивный эффект основывается на взаимодействии различных факторов, основными из которых является подавление овуляции и изменения консистенции цервикальной слизи.
Индекс Перля (количество беременностей на 100 женщин в год) для комбинированных низкодозированных монофазных пероральных контрацептивов, содержащих левоноргестрел 150 мкг и этинилэстрадиол 30 мкг, составляет 0.1 (метод, основанный на коэффициенте случаев неудачной контрацепции).
Показания к применению
— пероральная контрацепция.
Лекарственное взаимодействие
Взаимодействие с лекарственными средствами, увеличивающими выведение половых гормонов, может привести к появлению кровянистых выделений и снижению эффективности контрацепции. Такой эффект возможен при взаимодействии с производными гидантоина (например, с фенитоином, барбитуратами, примидоном, карбамазепином, рифампицином). К прочим препаратам, которые, снижают эффективность контрацептивов, относятся окскарбазепин, топирамат и гризеофульвин. Считается, что механизм данного взаимодействия связан с индуцированием этими препаратами ферментов печени. Максимальная индукция ферментов, как правило, наблюдается не ранее, чем спустя 2-3 недели после начала лечения, но по его окончании может сохраняться в течение 4 недель.
Неэффективность контрацепции также наблюдается при приеме таких антибиотиков, как ампициллин и тетрациклин, хотя механизм их действия неясен.
При краткосрочном применении препаратов, вызывающих индукцию ферментов печени, с момента начала приема и в течение 4 недель после прекращения рекомендуется использование барьерных методов контрацепции. Женщины, которым показан кратковременный прием антибиотиков, должны параллельно с пероральными контрацептивами использовать методы барьерной контрацепции в течение приема антибиотиков и в течение 7 дней после прекращения их приема. Если во время применения таких дополнительных мер заканчиваются таблетки в текущей упаковке, то следует без перерыва начать прием таблеток из следующей упаковки. Если у пациентки не наступает кровотечение после окончания приема таблеток из второй упаковки, она должна обратиться к врачу, чтобы исключить возможность беременности.
Если применение таких лекарственных препаратов будет продолжительным, то следует рекомендовать использование других методов контрацепции.
Не следует одновременно с Ригевидоном назначать лекарственные средства, содержащие в составе зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), поскольку это может потенциально снизить эффективность контрацепции. Сообщалось о появлении кровянистых выделений и незапланированной беременности. Это обусловлено тем, что зверобой продырявленный вызывает индукцию ферментов печени. Данный эффект может продолжаться как минимум в течение 2 недель после прекращения приема лекарственного средства, содержащего зверобой продырявленный.
Одновременный прием ритонавира также может вызывать индукцию ферментов печени, что приводит к уменьшению эффективности контрацепции.
Ригевидон может повышать концентрацию циклоспорина и диазепама в плазме (а также других гидроксилированных бензодиазепинов) вероятно вследствие ингибирования их метаболизма в печени.
Ригевидон способен увеличивать биодоступность имипрамина, что повышает риск интоксикации.
Для определения потенциального взаимодействия следует изучить указания по применению другого препарата.
Режим дозирования
Таблетки препарата Ригевидон следует принимать в порядке, указанном на упаковке, каждый день приблизительно в одно и то же время.
Ежедневно принимают по 1 таб. в течение 21 дня. Прием таблеток из каждой следующей упаковки начинается после 7-дневного перерыва, во время которого, как правило, происходит кровотечение. Кровотечение обычно начинается на 2-й или 3-день после последнего приема таблеток и может продолжаться и после начала приема таблеток из следующей упаковки.
Начало приема Ригевидона
За прошедший месяц гормональные контрацептивы не применялись. Прием таблеток должен начинаться в первый день обычного менструального цикла (т.е. в первый день начала менструации). Можно начать прием таблеток на 2-5 день, но при первом цикле приема таблеток в течение первых 7 дней следует дополнительно использовать барьерный метод контрацепции.
Переход от приема других комбинированных гормональных контрацептивов (комбинированные оральные противозачаточные таблетки, вагинальное кольцо или трансдермальный пластырь): женщина может начать прием Ригевидона на следующий день после приема последней таблетки из предыдущей упаковки контрацептивных таблеток (или после того, как удалено вагинальное кольцо или трансдермальный пластырь), но не позднее, чем на следующий день после обычного перерыва (или приема таблеток плацебо, или когда пластырь или кольцо были удалены) в применении предыдущего средства контрацепции.
Переход от метода, основанного исключительно на приеме прогестерона (таблетки, содержащие только прогестерон, или "мини-пили," инъекции, имплантаты). Можно перейти от приема таблеток, содержащих только прогестерон, в любое время (при использовании имплантата в тот день, когда имплантат удален, при использовании инъекционного метода контрацепции - в тот день, когда должна была быть сделана следующая инъекция). Во всех случаях следует рекомендовать женщине дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.
После аборта, сделанного в I триместре беременности, прием таблеток можно начать безотлагательно. Нет необходимости использовать дополнительные способы контрацепции.
После родов или аборта во II триместре беременности рекомендуется прием таблеток на 21-28 дней после родов или аборта во II триместре, из-за повышенного риска тромбоэмболических расстройств в послеродовый период. Если прием таблеток начнется позже, то следует рекомендовать дополнительное использование барьерных методов контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. Если уже имел место половой акт, то следует исключить вероятность беременности до начала приема таблеток или дождаться наступления менструации.
Пропущенный прием таблеток
Если пропуск после последнего приема таблетки составляет менее12 ч, то эффективность контрацепции не уменьшается. Таблетку следует принять по возможности как можно быстрее (как только женщина об этом вспомнит) и продолжить прием таблеток по обычной схеме.
Если пропуск после последнего приема таблетки составляет более 12 ч, то эффективность контрацепции снижается. В этом случае следует руководствоваться двумя основными правилами:
1. прием таблеток не должен быть пропущен более, чем на 7 дней;
2. чтобы эффективно подавить действие оси гипоталамус-гипофиз-яичники, необходимо принимать таблетки в течение 7 дней без перерыва.
Таким образом, в ежедневной практике можно рекомендовать следующее:
1 неделя: женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку, как только о ней вспомнит, даже, если ей придется принять 2 таблетки одновременно. Затем она должна продолжить принимать таблетки по обычной схеме. В течение следующих 7 дней также следует использовать барьерный метод контрацепции, например, презерватив. Если половой акт имел место в течение предыдущих 7 дней, то возможно наступление беременности. Чем больше приемов таблеток было пропущено, и чем ближе перерыв в приеме таблеток, тем выше риск наступления беременности.
2 неделя: женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку, как только о ней вспомнит, даже если ей придется принять 2 таблетки одновременно. Затем она должна продолжить принимать таблетки по обычной схеме. Если она правильно принимала таблетки в течение предыдущих 7 дней, то нет необходимости применять дополнительные средства контрацепции. Однако если это не так, или был пропущен прием более 1 таблетки, то следует рекомендовать в течение следующих 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.
3 неделя: вероятность того, что контрацепция окажется неэффективной, весьма велика из-за приближающегося перерыва в приеме таблеток. Однако можно принять меры, скорректировав прием таблеток. Можно использовать один из ниже указанных альтернативных способов без необходимости применять дополнительные методы контрацепции, при условии, что в течение предыдущих 7 дней таблетки применялись в строгом соответствии со схемой. В ином случае следует рекомендовать первый из указанных ниже способов и использовать дополнительные методы контрацепции в течение следующих 7 дней.
1. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку, как только о ней вспомнит, даже если ей придется принять 2 таблетки одновременно. Затем следует продолжать прием таблеток по обычной схеме. Она должна начать прием таблеток из следующей упаковки сразу же после приема последней таблетки из этой упаковки, т.е. не делая перерыва между упаковками. Вероятность кровотечения маловероятна вплоть до окончания второй упаковки, но могут появиться мажущие выделения или незначительные кровотечения в дни приема таблеток.
2. Можно также рекомендовать прекратить прием таблеток из текущей упаковки. В этом случае женщине следует сделать 7-дневный перерыв в приеме таблеток, включая дни пропуска приема таблеток, а затем приступить к следующей упаковке.
Если женщина пропустила прием таблеток, и отсутствуют кровянистые выделения во время первого обычного перерыва в приеме таблеток, существует вероятность беременности.
Рекомендации при появлении рвоты/диареи
Если рвота появляется в пределах 3-4 ч после приема таблетки, то всасывание препарата, возможно, было не полным. В этом случае следует воспользоваться вышеуказанными рекомендациями по поводу пропуска приема таблетки. Диарея может уменьшить эффективность контрацепции, препятствуя полному всасыванию. Если женщина не хочет изменять свою обычную схему приема таблеток, ей следует принять необходимую дополнительную таблетку (-и) из следующей упаковки.
Как отсрочить или изменить день начала менструации
Чтобы отсрочить наступление менструации, женщина должна начать прием таблеток из следующей упаковки Ригевидона после приема последней таблетки из текущей упаковки, т.е. не делая перерыв. Продлевать прием таблеток можно до тех пор, пока не закончится эта упаковка. Во время такого продления может начаться кровотечение или появиться мажущие выделения. Регулярный прием Ригевидона возобновляется через обычный 7-дневный перерыв в приеме таблеток.
Чтобы сдвинуть наступление менструации на другой день недели, чем тот, к которому женщина привыкла при следовании текущей схеме приема таблеток, ей можно порекомендовать сократить предстоящий перерыв в приеме таблеток на столько дней, насколько она захочет. Чем короче перерыв, тем больше вероятность того, что кровотечение не наступит, и у нее могут появиться кровянистые или мажущие выделения во время приема второй упаковки таблеток (что также возможно при отсрочке менструации). Важно подчеркнуть, что не следует увеличивать перерыв в приеме таблеток.
Показания при беременности
Ригевидон противопоказан при беременности. Если беременность наступает во время применения Ригевидона, следует немедленно прекратить его прием.
Клинические данные по ограниченному числу обнаруженной беременности не иллюстрируют нежелательного влияния левоноргестрела на плод.
Результаты большинства эпидемиологических исследований не обнаружили ни рост риска врожденных дефектов у детей, родившихся у женщин, принимавших пероральные контрацептивы до беременности, ни наличие тератогенного или фетотоксичного эффекта в результате случайного воздействия на эмбрион сочетания эстрогенов и прогестагенов.
Применение комбинированный пероральных контрацептивов может вызвать уменьшение продукции и изменение состава грудного молока. Таким образом, как правило, не следует применять пероральные контрацептивы до окончания периода грудного вскармливания. Небольшие дозы гормонов и/или их метаболитов могут выделяться вместе с грудным молоком.
Особые указания
До назначения пероральных контрацептивов или возобновления их применения следует тщательно собрать анамнез (включая семейный), а также провести медицинский осмотр для выявления противопоказаний и факторов риска. Эту процедуру следует проводить не реже 1 раза в год в течение всего времени применения пероральных контрацептивов. Также важно проводить периодическую медицинскую оценку из-за возможности возникновения противопоказаний (например, преходящей ишемии головного мозга) или факторов риска (например, наследственных венозных или артериальных тромботических нарушений) во время приема пероральных контрацептивов. Периодичность и характер таких оценок зависят от состояния женщины, но особенно следует контролировать АД, состояние молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, в т.ч. проводить цитологическое исследование шейки матки и соответствующие лабораторные анализы.
Следует напомнить женщинам, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИД) или других инфекций, передающихся половым путем. При риске ВИЧ-инфекции/СПИД следует рекомендовать правильное и последовательное использование презервативов, в т.ч. в сочетании с другими методами контрацепции.
При применении пероральных контрацептивов курение увеличивает риск возникновения серьезны побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Риск увеличивается с возрастом в зависимости от количества выкуриваемых сигаре, особенно у курящих женщин старше 35 лет. Всем женщинам, принимающим пероральные контрацептивы, следует настоятельно рекомендовать воздержаться от курения. Для курящих женщин старше 35 лет следует рассмотреть возможность использования других методов контрацепции.
Если женщина подвержена каким-либо факторам риска, указанным ниже, преимущества использования комбинированных контрацептивов следует тщательно взвесить относительно возможного риска в каждом конкретном случае и обсудить с женщиной до начала применения комбинированных пероральных контрацептивов. В случае ухудшения, обострения или появления каких-либо из этих симптомов или факторов риска, следует рекомендовать женщине обратиться к врачу, который примет решение о необходимости прекращения приема пероральных контрацептивов.
Нарушение кровообращения
Эпидемиологические исследования показали существование зависимости между приемом пероральных контрацептивов и увеличением риска артериального и венозного тромбоза и тромбоэмболических нарушений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и легочные эмболические расстройства.
Прием препарата необходимо прекратить при появлении симптомов, свидетельствующих о неизбежном развитии осложнений: сильные аномальные головные боли, нарушения зрения, повышение АД, клинические признаки тромбоза глубоких вен или легочных эмболических расстройств.
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая проявляется тромбозом глубоких вен и/или легочных эмболических расстройствах, может наступить на фоне применения любых пероральных контрацептивов. Возникновение ВТЭ у женщин, применяющих пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогена (менее 50 мкг этинилэстрадиола), составляет приблизительно 4 случая на 10 000 женщин в год, по сравнению с 0.5 случая на 10 000 женщин, которые не пользуются пероральными контрацептивами, в год. Однако вероятность возникновения ВТЭ в результате применения пероральных контрацептивов гораздо ниже, чем в результате беременности (6 случаев на 10 000 женщин в год).
О случаях тромбоза других кровеносных сосудов сообщается крайне редко, может иметь место поражение печеночной, брыжеечной, почечной или сетчатки глаз вен и артерий среди женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Не существует единой точки зрения относительно того, связаны ли эти поражения с применением контрацептивов.
Риск развития тромбоэмболии (венозной и/или артериальной) возрастает:
— с возрастом;
— при курении (женщинам старше 35 лет рекомендуется отказаться от курения, если они хотят принимать пероральные контрацептивы);
— при наследственной предрасположенности, например, наличие венозной или артериальной тромбоэмболии у братьев/сестер или у родителей в относительно молодом возрасте, (при подозрении на наследственную предрасположенность следует направить женщину к специалисту прежде, чем она решит принимать пероральные контрацептивы);
— при ожирении (индекс массы тела выше 30 кг/м2);
— при дислипопротеинемии;
— при артериальной гипертензии;
— при заболеваниях сердечных клапанов;
— при мерцании предсердий;
— при длительной иммобилизации, серьезной операции, операции на ногах или серьезной травме. В таких случаях рекомендуется прервать применение оральных контрацептивов (в случае плановой операции - не менее, чем за 4 недели до ее проведения) и не возобновлять прием, пока не пройдет 2 недели после полного восстановления активного образа жизни.
Не существует единого мнения относительно возможного влияния варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на венозную тромбоэмболию.
Следует принимать во внимание увеличение риска тромбоэмболии в период родов.
К другим патологическим состояниям, которые могут быть связаны с нарушениями кровообращения, относятся сахарный диабет, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит), а также серповидно-клеточная анемия.
При учащении приступов мигрени или более тяжелом их характере (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) пациентка должна немедленно прекратить прием пероральных контрацептивов.
К биохимическим факторам, характеризующим наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, относят резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III , дефицит протеина С или S , наличие антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт).
Опухоли
В некоторых эпидемиологических исследованиях сообщалось об увеличении риска рака шейки матки при длительном применении пероральных контрацептивов, но не существует подтверждений, в какой степени на это влияет сексуальное поведение и прочие факторы, например вирус папилломы человека (ВПЧ).
Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований показал, что относительный риск (RR) диагностированного рака молочной железы лишь незначительно больше (RR=1.24) у женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы. Этот показатель постепенно снижается в течение последующих 10 лет после прекращения приема пероральных контрацептивов. Поскольку случаи рака молочной железы - довольно редкое явление среди женщин младше 40 лет, увеличение числа диагностированных случаев рака молочной железы среди женщин, которые в настоящем или в прошлом принимали пероральные контрацептивы, незначительно по сравнению с риском возникновения рака молочной железы на протяжении всей жизни.
Эти исследования не являются доказательством наличия причинной связи. Наблюдаемая модель увеличение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы среди женщин, которые принимают пероральные контрацептивы, биологических эффектов приема пероральных контрацептивов или сочетания того и другого. Диагностированные случаи рака молочной железы среди женщин, принимающих пероральные контрацептивы, имеют тенденции быть клинически менее прогрессирующими по сравнению с диагностированными случаями рака молочной железы среди женщин, которые не принимали пероральные контрацептивы
Сообщалось о возникновении доброкачественных и злокачественных опухолей печени среди женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы. Эти опухоли в ряде случаев привели к внутрибрюшным кровотечениям, угрожающим жизни. В качестве дифференциального диагноза следует рассмотреть возможность наличия опухоли печени при жалобах на сильные боли в верхней части брюшной полости или признаках внутрибрюшного кровотечения у женщин, принимающих пероральные контрацептивы.
Другие патологические состояния
У женщин с гипертриглицеридемией или при ее наличии в семейном анамнезе вероятен повышенный риск возникновения панкреатита при приеме пероральных контрацептивов.
При остром или хроническом нарушении функции печени прием лекарственного средства должен быть прекращен до тех пор, пока лабораторные показатели функции печени не вернутся к норме. Стероидные гормоны могут плохо усваиваться пациентами с нарушенной функцией печени.
Женщинам с гиперлипидемией при применении пероральных контрацептивов требуется тщательное наблюдение.
Несмотря на то, что сообщалось о незначительном повышении АД у многих женщин, принимающих пероральные контрацептивы, случаи клинически значимого повышения АД редки. Если постоянная артериальная гипертензия развивается в результате применения данного лекарственного средства, то прием следует прекратить и приступить к лечению артериальной гипертензии. Использование пероральной контрацепции может быть при необходимости возобновлено, как только на фоне антигипертензивной терапии будут достигнуты нормальные показатели АД.
Возможно появление или ухудшение следующих состояний, как при беременности, так и на фоне применения пероральных контрацептивов, но отсутствуют убедительные доказательства взаимосвязи с применением пероральных контрацептивов: желтуха и/или зуд, связанный с застоем желчи; образование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха вследствие отосклероза.
Пероральные контрацептивы могут влиять на периферическую резистентность к инсулину и толерантность к глюкозе. Следовательно пациентам с сахарным диабетом требуется тщательное наблюдение во время применения пероральных контрацептивов.
Ригевидон содержит лактозу и сахарозу. Пациентам с такими редкими наследственным патологическими состояниями, как непереносимость галактозы, лактазная недостаточность, нарушение всасывания глюкозы-галактозы или непереносимость фруктозы, не следует принимать это лекарственное средство.
Сообщалось о взаимосвязи между развитием болезни Крона и язвенным колитом и применением комбинированных пероральных контрацептивов.
Изредка возможно развитие хлоазмы, особенно у женщин с указанием в анамнезе на хлоазму при беременности. Женщины, предрасположенные к хлоазме, должны избегать прямых солнечных лучей или ультрафиолетового излучения во время приема пероральных контрацептивов.
Имеются сообщения о случаях возникновения тромбоза сетчатки глаза во время приема пероральных контрацептивов. Прием оральных контрацептивов следует прекратить при необъяснимой частичной или полной потере зрения, начале проптоза или диплопии, при отеке зрительного нерва, патологических изменениях сосудов сетчатки.
При развитии депрессии на фоне применения пероральных контрацептивов следует прекратить их прием, в таких случаях рекомендуется использовать альтернативные методы контрацепции до тех пор, пока не будет выяснено, связано ли развитие депрессии с приемом пероральных контрацептивов. Женщинам с указанием в анамнезе на депрессию требуется тщательный клинический контроль. Если симптомы депрессии возобновятся, то следует прекратить прием пероральных контрацептивов.
Лекарственные средства, в состав которых входит зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), не следует применять во время приема Ригевидона из-за возможности снижения концентрации активных веществ в плазме и уменьшения клинической эффективности Ригевидона.
Эффективность пероральных контрацептивов может уменьшаться в результате пропуска приема таблеток или вследствие рвоты или из-за одновременного применения другого лекарственного средства.
При приеме любых пероральных контрацептивов возможны нерегулярные кровотечения (мажущие или кровянистые выделения), особенно в течение первых месяцев. Поэтому оценивать нерегулярность кровотечений следует после периода адаптации, продолжительность которого занимает приблизительно 3 цикла.
Если кровотечения остаются нерегулярными или становятся нерегулярными после ранее устойчивого цикла, следует рассмотреть возможность наличия негормональных причин и провести соответствующую диагностику, чтобы исключить злокачественные образования или беременность. Если негормональные причины исключены, то, возможно, следует рассмотреть необходимость применения пероральных контрацептивов с большим содержанием гормонов.
Иногда во время перерыва в приеме таблеток может не возникать кровотечения. При применении препарата в соответствии с режимом дозирования, то наступление беременности маловероятно. Однако при нарушении режима дозирования следует исключить возможность беременности до того, как продолжить применение пероральных контрацептивов.
Прием гормональных контрацептивов может повлиять на результаты лабораторных показателей, в т.ч. на биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, функциональные пробы надпочечников и почек; на концентрацию в плазме транспортных белков, например, кортикостероид-связывающего глобулина и фракций липидов/липопротеидов; на параметры углеводного обмена и параметры коагуляции и фибринолиза. Как правило, изменения остаются в пределах нормы.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Ригевидон не влияет или практически не влияет на способность управлять автотраспортом или другими механизмами с повышенным риском травматизма.
Результаты экспериментальных исследований
Острая токсичность этинилэстрадиола и левоноргестрела низкая. Из-за отмеченных вариаций преклинические результаты обладают ограниченной прогностической ценностью при применении эстрогенов людьми. На экспериментальных животных эстрогены показали эмбриолетальный эффект уже в относительно небольших дозах; наблюдались пороки развития мочеполового тракта и феминизация мужских эмбрионов. Левоноргестрел оказывал вирилизирующий эффект на женские эмбионы. Исследования репродуктивной токсикологии на крысах, мышах и кроликах не обнаружили тератогенного эффекта вне зависимости от половой дифференциации.
Доклинические данные, основанные на общепринятых исследованиях токсичности повторной дозы, генотоксичности и канцерогенного потенциала не обнаружили рисков для человека, кроме описанных выше в других разделах инструкции.