Фармакологическое действие
Антигипертензивный препарат. Препарат оказывает антигипертензивное и мочегонное действие. Антигипертензивные эффекты обоих компонентов препарата являются взаимодополняющими и при совместном применении сильнее, чем для каждого из них при монотерапии.
Изменения уровня калия в сыворотке у пациентов, принимавших рамиприл и тиазидные диуретики, не наблюдалось.
Применение рамиприла приводит к снижению АД без увеличения ЧСС. У большинства больных снижение АД после приема внутрь одной дозы проявляется через 1-2 ч. Максимальный эффект обычно достигается через 3-6 ч после приема внутрь, продолжительность действия - до 24 ч. Внезапная отмена рамиприла не вызывает быстрого и чрезмерного возвратного повышения АД.
Гидрохлоротиазид - тиазидный диуретик. Выведение воды и солей начинается примерно через 2 ч после приема, достигает максимума через 3-6 ч и длится от 6 до 12 ч. Для развития антигипертензивного эффекта требуется несколько дней, а для достижения оптимального терапевтического эффекта необходимо 2-4 недели.
Показания к применению
— лечение артериальной гипертензии (у больных, для которых подходит данная комбинированная терапия).
Лекарственное взаимодействие
У больных, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и мочегонные препараты, особенно в случае недавно начатой терапии, в отдельных случаях возможно чрезмерное снижение АД в начале лечения. После приема начальной дозы больные должны находиться под тщательным наблюдением в течение нескольких часов до тех пор, пока не стабилизируется АД.
Поскольку рамиприл снижает продукцию альдостерона, возможно увеличение калия в сыворотке. Калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, триамтерен и амилорид и препараты калия нужно назначать только в случае документированной гипокалиемии, соблюдая осторожность, и при частом контроле калия в сыворотке. При назначении солезаменителей, содержащих калий, тоже следует соблюдать осторожность.
Антигипертизивные средства, вызывающие высвобождение ренина, усиливают антигипертензивный эффект рамиприла.
Повышение уровня лития и симптомы токсичности лития зарегистрированы у больных, получавших ингибиторы АПФ и тиазиды во время лечения литием. Если эти препараты необходимо принимать одновременно, необходимо снизить дозу лития на 50% при тщательном контроле концентрации лития, электролитов в сыворотке и потребления жидкости. Эти препараты следует назначать с осторожностью, рекомендуется часто контролировать уровень лития в сыворотке. Если одновременно используется и мочегонное средство, то риск токсичности лития возрастает.
В ходе клинического исследования было установлено, что биодоступность рамиприла и фармакокинетический профиль рамиприлата не изменились на фоне одновременно приема антацидов (в т.ч. магния гидроксида и алюминия гидроксида).
В ходе исследования изменение уровней рамиприла, рамиприлата и дигоксина в сыворотке не наблюдалось.
Нарушение электролитного равновесия, вызванное тиазидом (главным образом, гипокалиемия и гипомагниемия), повышают риск токсичности дигоксина. Клиническое значение токсичности дигоксина при приеме тиазидов велико. Необходимо проводить анализ электролитов, в частности, уровень калия и магния в сыворотке. Необходимо дополнительное назначение калия и/или магния.
Одновременное назначение рамиприла с варфарином не влияло на антикоагулянтное действие.
В ходе клинических исследований при одновременном назначении рамиприла и терапевтических доз ацетокумарола АД, время тромботеста и факторы свертывания существенно не изменились.
Антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ могут снизиться при одновременном приеме НПВС (например, индометацин). Одновременное лечение НПВС может привести к увеличению риска ухудшения почечной функции и повышения калия в сыворотке. Данного взаимодействия следует избегать по мере возможности. Если это невозможно, рекомендуется строгий контроль диуреза, АД, функции почек, креатинина, калия в сыворотке и массы тела больного, если НПВС применяются вместе с Тритаце Плюс.
Ингибиторы АПФ могут снижать резистентность к инсулину. В отдельных случаях такое снижение может привести к гипогликемическим реакциям у больных, одновременно принимающих антидиабетические препараты. Следовательно, рекомендуется особо тщательный контроль глюкозы в крови в начальной фазе одновременного приема препаратов.
Клиническое значение взаимодействия тиазидов и гипогликемических средств минимальное или умеренное, но вероятное. Эффект может последовать через несколько дней или месяцев лечения. Следует проводить контроль изменений уровня глюкозы в крови и обеспечить адекватный уровень калия. В случае необходимости дополнительно назначается калий и/или корректируются дозы противодиабетических препаратов.
Тиазиды могут усилить эффекты недеполяризирующих скелетных релаксантов и могут продлевать состояние подавленного дыхания. Гипокалиемия, обусловленная тиазидом, повышает резистентность к деполяризации путем гиперполяризации конечного плато, вызывающего усиление нейромышечной блокады. Необходимо контролировать и корректировать гипокалиемию тиазидного происхождения. Может потребоваться снижение дозы недеполяризирующего скелетного миорелаксанта, если перед назначением мышечного релаксанта гипокалиемию нельзя скорректировать. Клиническое значение неизвестно.
Возможно ослабление антигипертензивного действия при одновременном применении с симпатомиметиками. Возможно снижение артериальной ответной реакции на норэпинефрин, однако, этого снижения недостаточно для предсказания эффективности прессорного средства при терапевтическом применении. Клиническое значение неизвестно.
Алкоголь, барбитураты и cpедства для наркоза могут усиливать антигипертензивные эффекты. Возможна ортостатическая гипотензия. Следует избегать приема алкоголя, особенно в начале лечения.
При одновременном применении с кортикостероидами возможна гипокалиемия. Возможно отсутствие антигипертензивной ответной реакции на тиазиды посредствам задержки солей и воды, вызванной кортикостероидами. Необходимо контролировать уровень калия и проводить его коррекцию. Необходимо контролировать АД и проводить соответствующую коррекцию лекарственных средств.
Существенных взаимодействий между активными компонентами Тритаце Плюс и пищей обнаружено не было.
Гидрохлоротиазид стимулирует почечную реабсорбцию кальция и может вызывать гиперкальцемию. Это необходимо учитывать при проведении тестов на функцию паращитовидной железы.
Режим дозирования
Данный препарат не предназначен для начальной терапии. У больных, которые начали прием рамиприла и мочегонных средств одновременно, возможно развитие симптоматической гипотензии.
Подбор индивидуальной дозы должен проводиться для каждого лекарственного компонента в отдельности. Если индивидуальная доза препаратов и частота приема, определенные во время титрации, соответствуют комбинированной форме, то для лечения больного может быть более удобным использование Тритаце Плюс. Если в ходе поддерживающей терапии потребуется корректировка дозы, то лечение лучше проводить с отдельными лекарственными компонентами.
Таблетки Тритаце Плюс нужно принимать, запивая достаточным количеством жидкости (около половины стакана), не разжевывая. Пища не оказывает значительного влияния на лечебные эффекты препарата Тритаце Плюс.
Рекомендуемая доза - 2.5 мг рамиприла и 12.5 мг гидрохлоротиазида (соответствует 1 таб. Тритаце Плюс 2.5/12.5)/сут. Рекомендуется принимать всю суточную дозу в утренние часы в однократной дозе, если врачом не назначена иная схема приема. Максимальная суточная доза - 10 мг рамиприла и 50 мг (соответствует 4 таб. Тритаце Плюс 2.5/12.5 или 2 таб. Тритаце Плюс 5/25).
Больным с нарушением функции почек при КК 30-60 мл/мин/1.73 м2 поверхности тела максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида (соответствует 2 таб. Тритаце Плюс 2.5/12.5 или 1 таб. Тритаце Плюс 5/25).
Пропущенные дозы
Если доза лекарственного препарата пропущена, ее следует принять как можно скорее. Однако если факт пропуска дозы обнаружится на момент, близкий ко времени приема следующей дозы, то тогда следует не принимать пропущенную дозу, а следовать схеме регулярного дозирования. Не следует удваивать дозу.
Показания при беременности
Ингибиторы АПФ могут вызывать заболевание и гибель плода или новорожденного при назначении при беременности. Несколько десятков случаев в разных странах были описаны в литературе.
В случае беременности Тритаце Плюс следует отменить как можно скорее.
Детям с внутриутробной экспозицией ингибиторами АПФ в анамнезе необходимо строгое наблюдение для выявления гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Если развивается олигурия, следует уделить внимание поддержанию давления крови и почечной перфузии. Может потребоваться обменная трансфузия или диализ в качестве средства для разрешения гипотензии и/или восстановления нарушенной почечной функции; тем не менее, имеющийся небольшой опыт по проведению этих процедур не сопровождался существенным клиническим результатом. Остается неизвестным, можно ли с помощью гемодиализа удалить из организма рамиприл и рамиприлат.
Поскольку применение Тритаце Плюс при беременности может причинить вред развивающемуся плоду или даже вызвать его гибель, следует посоветовать родителям, чтобы они незамедлительно сообщили лечащему врачу о наступлении беременности.
Тритаце Плюс нельзя назначать кормящим женщинам.
Особые указания
При применении Тритаце Плюс следует учитывать возможность развития ангионевротического отека. Ангионевротический отек был зарегистрирован у больных, проходивших лечение ингибиторами АПФ, в т.ч. рамиприлом. Ангионевротический отек с вовлечением гортани может привести к летальному исходу. В случае развития шумного прерывистого затрудненного дыхания или отека лица, конечностей, губ, языка или голосовых связок следует незамедлительно прекратить прием Тритаце Плюс и срочно обратиться за неотложной медицинской помощью. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением, пока не исчезнет отек. В случаях, когда отек ограничивается лицом и губами, такое состояние обычно разрешается без лечения, тем не менее для снятия симптомов могут быть полезны антигистаминные средства. При распространении отека на язык, голосовые связки или глотку возможна обструкция дыхательных путей, в таких случаях необходимо безотлагательно начать соответствующее лечение (в т.ч. п/к 0.3-0.5 мл 1:1000 раствора адреналина).
Ангионевротический отек, в т.ч. отек гортани, может последовать, главным образом, после первой дозы Тритаце Плюс. Необходимо немедленно сообщить врачу о подозрительных признаках и симптомах, указывающих на ангионевротический отек, таких как отек лица, конечностей, глаз, губ, языка, затруднение при глотании или дыхании. В случае развития таких симптомов пациенту следует незамедлительно прекратить прием Тритаце Плюс и обратиться к своему лечащему врачу.
Интерстициальный ангионевротический отек был зарегистрирован у больных, проходивших лечение ингибиторами АПФ. Такие больные жаловались на боли в области живота (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях также наблюдался отек лица. Симптомы интестинального ангионевротического отека разрешались после отмены приема ингибитора АПФ.
У больных с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с терапией ингибитором АПФ, может быть повышен риск развития ангионевротического отека во время приема ингибитора АПФ.
Описан сухой, персистирующий кашель, обычно, исчезающий только после отмены приема Тритаце Плюс. Кашель, вероятно, связан с приемом рамиприла - ингибитора АПФ, входящего в состав препарата.
Существует теоретическое предположение о том, что у больных с аортальным стенозом может быть повышен риск снижения кровоснабжения сердца во время лечения вазодилататорами.
После назначения рамиприла, обычно после первого или второго приема либо после увеличения дозы может наблюдаться симптоматическое снижение АД. Развитие наиболее вероятно у больных, ОЦК у которых снижен в результате терапии мочегонными препаратами, ограниченного поступления соли с пищей, сеансов диализа, диареи или рвоты. Чрезмерное снижение АД у больных с ИБС или сосудисто-мозговым заболеванием может вызвать инфаркт миокарда или расстройство мозгового кровообращения. В связи с возможным избыточным снижением АД у таких больных, лечение препаратом Тритаце Плюс нужно начинать при тщательном медицинском наблюдении в первые недели лечения и при увеличении дозы препарата. У больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью (в т.ч. сопровождающейся почечной недостаточностью) терапия ингибитором АПФ может вызвать чрезмерную гипотензию и сопровождаться олигурией и/или прогрессирующей азотемией, а в редких случаях - острой почечной недостаточностью и/или приводить к смертельному исходу.
В случае развития гипотензии необходимо уложить пациента, при необходимости ввести в/в 0.9% раствора натрия хлорида. Ответная реакция в виде преходящей гипотензии у больных с артериальной гипертензией не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата, которое, обычно, не вызывает проблем после того, как давление повысится вследствие увеличения ОЦК. Тем не менее, может возникнуть необходимость в назначении малых доз Тритаце Плюс. В случае развития этого эффекта у больных, получающих лечение после острого инфаркта миокарда, следует рассмотреть возможность отмены Тритаце Плюс.
Тритаце Плюс может снизить концентрацию внимания и скорость реакций у больных, особенно в начале лечения. Следует предупредить больных о необходимости сообщить врачу, если у них возникает состояние беспечности, особенно в первые дни лечения препаратом Тритаце Плюс. Если у больного развивается обморок, следует отменить прием препарата.
Всех больных следует предупреждать о том, что усиленное потоотделение и потеря жидкости могут привести к чрезмерному снижению АД из-за уменьшения ОЦК. Другие причины снижения объема, например, рвота и диарея, тоже могут вызвать падение АД.
Необходим периодический контроль количества лейкоцитов периферической крови, особенно у больных с системными заболеваниями соединительной ткани и/или заболеваниями почек.
Пациент должен сообщать своему лечащему врачу о появлении каких-либо признаков инфекционного заболевания (например, воспаление горла, повышение температуры), т.к. последние могут быть признаками нейтропении.
Во время лечения ингибиторами АПФ у больных с уже имеющимися изменениями печени (а также без них) описано развитие гепатита (гепатоцеллюлярного и/или холестатического), повышение активности ферментов печени и/или уровня билирубина в сыворотке. В большинстве случаев изменения были обратимыми при отмене препарата.
Больные, принимающие ингибиторы АПФ, должны прекратить прием препарата и получить соответствующую медицинскую помощь в случае развития у них желтухи или выраженного повышения уровня ферментов печени.
Пациенту необходимо обратиться к своему лечащему врачу в случае развития симптомов, указывающих на вероятную связь с нарушением функции печени. Сюда относятся гриппоподобные симптомы, возникающие в первые недели или месяцы лечения (такие как высокая температура, плохое самочувствие, мышечные боли, сыпь или изменения лимфатических узлов, и которые могут быть индикаторами реакций повышенной чувствительности), и боли в животе, тошнота или рвота, потеря аппетита, желтуха, зуд или другие необъяснимые симптомы, возникающие в ходе лечения.
Если у больного, принимающего Тритаце Плюс, возникнут какие-либо необъяснимые симптомы, в частности, в первые недели или месяцы лечения, рекомендуется провести полный анализ функции печени и другие необходимые обследования. В некоторых случаях может потребоваться отмена Тритаце Плюс.
С особой осторожностью следует применять Тритаце Плюс у больных с уже существующими нарушениями печени. Таким больным еще до назначения препарата следует провести анализы исходного состояния печени и строго контролировать ответную реакцию и метаболические эффекты.
Анафилактоидные реакции были зарегистрированы у больных, находящихся на диализе с применением высокопроточных мембран (например, полиакрилонитрил) и одновременно получавших ингибитор АПФ. В случае появления таких симптомов, как тошнота, спазмы в животе, чувство жжения, ангионевротический отек, одышка и тяжелая форма гипотензии следует немедленно прекратить диализ. Антигистаминные препараты не снимают эти симптомы. В случае таких больных следует рассмотреть вопрос о применении другого типа диализирующих мембран или антигипертензивных средств другого класса.
В редких случаях у больных, получавших ингибитор АПФ во время афереза липопротеинов низкой плотности, проводившегося с помощью сульфата декстрана, развивались угрожавшие жизни больного анафилактоидные реакции. Этих реакций удавалось избежать с помощью временного прекращения терапии ингибитором перед проведением каждого очередного афереза.
Получены отдельные сообщения о больных с продолжительными жизнеугрожающими анафилактоидными реакциями, возникавшими во время десенсибилизирующего лечения ядом гименоптер (например, пчел, ос). У некоторых больных этих реакций удавалось избегать, если ингибиторы АПФ временно отменяли на срок, продолжительностью не менее 24 ч, но при непреднамеренном повторном введении реакции возобновлялись.
Реакции повышенной чувствительности к гидрохлоротиазиду возможны, независимо от наличия в анамнезе аллергии или бронхиальной астмы.
Зарегистрирована возможность обострения или активации системной красной волчанки у больных, принимавших гидрохлоротиазид.
Тиазиды, в т.ч. гидрохлоротиазид, могут вызвать нарушения водного или электролитного равновесия (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз).
Возможно развитие гиперурикемии или острого приступа подагры у некоторых больных на тиазидной терапии.
Тиазидные диуретики могут снижать уровень связанного с протеином йода, не вызывая признаков дисфункции щитовидной железы.
Было продемонстрировано, что тиазиды увеличивают выведение магния, что может привести к гипомагниемии.
Тиазидные диуретики могут снизить выведение кальция с мочой. Тиазиды могут вызвать временное и небольшое повышение уровня кальция в сыворотке при отсутствии известных нарушений метаболизма кальция. Выраженная гиперкальциемия может свидетельствовать о скрытом гиперпаратиреозе. Прежде, чем проводить анализы функции паращитовидной железы, следует отменить прием тиазидов.
Диуретическая терапия тиазидами может сопровождаться повышением уровней холестерина, триглицеридов и глюкозы.
Может потребоваться корректировка дозы инсулина и пероральных гипогликемических средств. Во время проведения тиазидной терапии латентный сахарный диабет может принять клинически явную форму. Назначение ингибиторов АПФ больным с сахарным диабетом, может усилить эффект инсулина и оральных гипогликемических средств с понижением уровня глюкозы в крови.
К факторам риска развития гиперкалиемии у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, относится почечная недостаточность, сахарный диабет и одновременное применение средств для лечения гипокалиемии или других лекарственных препаратов, связанных с повышением содержания калия в сыворотке. Нельзя применять солезаменители, содержащие калий без предварительной консультации с лечащим врачом.
Необходимо обязательно проинформировать лечащего врача и анестезиолога о том, что пациент принимает ингибитор АПФ, если предстоит проведение хирургической операции или анестезия.
Вследствие подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у чувствительных больных наблюдали изменения функции почек. У больных, почечная функция которых зависит от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, например, у больных с двусторонним стенозом почечной артерии, односторонним стенозом почечной артерии единственной почки или с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, лечение средствами, подавляющими эту систему, сопровождалось развитием олигурии, прогрессирующей азотемии и, в редких случаях, острой почечной недостаточности и/или смертельным исходом. У чувствительных больных одновременное применение диуретического препарата может повысить риск. Применение Тритаце Плюс предполагает соответствующую оценку состояния функции почек больного.
Тритаце Плюс следует использовать с осторожностью в случае больных с почечной недостаточностью, так как им могут потребоваться сниженные дозы или менее частые дозы. Тщательный контроль почечной функции в ходе лечения следует проводить точно так же, как при почечной недостаточности.
Тиазиды могут быть непригодны для больных с нарушением функции почек, они неэффективны при показателях креатинина < 30 мл/мин (умеренная или тяжелая формы почечной недостаточности).
Гидрохлоротиазид может способствовать развитию или усиливать азотемию. Кумулятивные эффекты препарата возможны у больных с нарушением почечной функции. Если усиливающиеся азотемия и олигурия развиваются во время лечения тяжелого прогрессирующего заболевания почек, мочегонную терапию необходимо прекратить.
Вследствие уменьшения сердечно-сосудистых резервов у пожилых больных (> 65 лет) возможна повышенная чувствительность.
Необходимо уделять внимание периодическому контролю числа лейкоцитов периферической крови, чтобы выявить возможную лейкопению, обусловленную рамиприлом, входящим в состав Тритаце Плюс. Более частый контроль рекомендуется проводить в начальной фазе лечения и у больных с нарушением функции почек, у больных с сопутствующим коллагенозами (например, красной волчанкой, склеродермией) и у больных, проходящих лечение другими лекарственными препаратами, способными вызывать изменения в картине крови.
Необходим соответствующий контроль электролитов и глюкозы в крови.
Применение Тритаце Плюс должно сопровождаться соответствующим контролем почечной функции. В ходе лечения необходимо проводить такой же строгий контроль почечной функции как при почечной недостаточности.
Использование в педиатрии
Безопасность и эффективность Тритаце Плюс у детей не установлена, поэтому применение препарата у детей не рекомендуется.