Фармакологическое действие
Антагонист опиоидных рецепторов с наибольшим сродством к опиоидным мю-рецепторам. Помимо блокады опиоидных рецепторов, препарат не обладает другой фармакологической активностью. Применение препарата по неизвестным причинам может вызывать сужение зрачка. Применение Вивитрола не вызывает привыкания или лекарственной зависимости. У пациентов с физической опиоидной зависимостью введение препарата вызывает симптомы отмены.
Связывание с опиоидными рецепторами блокирует эффекты эндогенных опиоидных пептидов. Нейробиологические механизмы, ответственные за снижение потребления алкоголя, наблюдаемые у лечащихся налтрексоном пациентов с алкогольной зависимостью, ясны не в полной мере, но предполагается, что механизм действия затрагивает эндогенную опиоидную систему.
Налтрексон блокирует действие опиоидов, конкурентно связываясь с опиоидными рецепторами. Блокада действия налтрексона может быть устранена введением высоких доз опиоидов, что может привести к повышению высвобождения гистамина с характерной клинической картиной (гиперемия лица, зуд, сыпь).
Вивитрол не является средством аверсивной терапии и не вызывает дисульфирамоподобную реакцию при приеме опиоидов или алкоголя.
Показания к применению
— лечение алкогольной зависимости у пациентов, способных воздержаться от приема алкоголя перед началом лечения (пациенты не должны активно потреблять алкоголь в начале лечения Вивитролом; лечение препаратом должно быть частью соответствующей программы устранения алкогольной зависимости, включающей психосоциальную поддержку).
Лекарственное взаимодействие
Взаимодействие Вивитрола с другими препаратами не изучено.
Налтрексон является антагонистом лекарственных средств, содержащих агонисты опиоидных рецепторов (например, препаратов от кашля, простуды, противодиарейных препаратов и опиоидных анальгетиков).
Поскольку налтрексон не является субстратом ферментов системы цитохрома, индукторы или ингибиторы этих ферментов вряд ли повлияют на клиренс налтрексона. Исследований для оценки клинической значимости влияния других препаратов на метаболизм налтрексона не проводилось, поэтому требуется осторожность и оценка соотношения потенциальной пользы и возможного риска при назначении Вивитрола совместно с другими препаратами.
Показатели безопасности применения Вивитрола совместно с антидепрессантами и без них одинаковы.
Режим дозирования
Вивитрол должны вводить квалифицированные медицинские работники с использованием растворителя, шприца и игл, входящих в комплект упаковки.
Рекомендованная доза Вивитрола составляет 380 мг в/м 1 раз в 4 недели или 1 раз в месяц.
Вивитрол нельзя вводить в/в.
В случае пропуска введения очередной дозы, следующая инъекция должна быть сделана как можно быстрее.
Перед применением Вивитрола не требуется перорального приема налтрексона.
Данные о возобновлении лечения после перерыва отсутствуют.
Нет систематических данных о переводе больных с перорального приема налтрексона на Вивитрол.
Правила приготовления суспензии и проведения инъекций
Для приготовления суспензии следует использовать только поставляемый в комплекте растворитель. Вводить препарат следует только находящейся в комплекте иглой. Все предметы, входящие в комплект упаковки - флакон с порошком, флакон с растворителем, игла для приготовления суспензии и игла для инъекции с защитным колпачком - необходимы для введения препарата. В комплекте также находится запасная игла для инъекции с защитным колпачком. Не заменять находящиеся в комплекте компоненты. Чтобы обеспечить точное дозирование необходимо четко следовать указаниям по приготовлению и введению препарата.
1. Перед использованием следует достать упаковку с препаратом из холодильника и дать ей нагреться до комнатной температуры (примерно 45 мин).
2. Для облегчения перемешивания постучать донышком флакона с порошком по твердой поверхности, чтобы разрыхлить порошок.
3. Снять алюминиевые крышки с обоих флаконов. Не использовать препарат, если крышка флаконов повреждена или отсутствует.
4. Протереть горлышки флаконов спиртовой салфеткой.
5. Надеть короткую иглу для приготовления суспензии на шприц и отобрать 3.4 мл растворителя из флакона с растворителем. Во флаконе останется некоторое количество растворителя. Ввести 3.4 мл растворителя во флакон с порошком. Перемешать растворитель и порошок, интенсивно встряхивая флакон в течение примерно 1 мин. Перед тем как продолжить, следует убедиться, что суспензия однородна. Правильно перемешанная суспензия должна быть молочно-белого цвета, без комков и свободно стекать по стенкам флакона.
6. Сразу же после приготовления отобрать в шприц 4.2 мл суспензии, используя иглу для приготовления суспензии.
7. Снять эту иглу и надеть на шприц иглу для инъекции.
8. Перед инъекцией постучать по шприцу для высвобождения пузырьков воздуха, затем осторожно надавить на поршень пока в шприце не останется 4 мл суспензии. Суспензия готова для немедленного введения.
9. Иглу шприца вводят глубоко в ягодичную мышцу. После этого подсасывающим движением поршня проверяют, не попала ли игла в сосуд (если попала, в шприц забрасывается кровь). При появлении крови необходимо повторить процедуру, предварительно заменив иглу на запасную.
10. Препарат вводят плавным движением глубоко в ягодичную мышцу. Инъекцию проводят попеременно в разные ягодицы.
11. После введения препарата следует закрыть иглу защитным колпачком, прижав его одной рукой к твердой поверхности и держа в направлении от себя. Использование предохраняющего колпачка предупреждает разбрызгивание жидкости, которая может оставаться на игле после инъекции. Использованные и неиспользованные предметы из упаковки следует выбросить.
Показания при беременности
Категория С. Воздействие Вивитрола на беременных женщин не изучено.
При пероральном приеме налтрексона было отмечено выделение налтрексона и 6-β-налтрексола с грудным молоком. Из-за потенциальной канцерогенности и вероятности возникновения у грудных детей серьезных побочных реакций, следует принять решение о прекращении терапии Вивитролом в период лактации или прекращении грудного вскармливания во время лечения препаратом, в зависимости от степени важности терапии для матери.
Особые указания
Для предотвращения развития или уже существующего синдрома острой отмены у пациентов с опиоидной зависимостью пациенты должны прекратить прием опиоидов, по меньшей мере, за 7-10 дней до начала лечения Вивитролом.
Поскольку отсутствие опиоидов в моче часто недостаточно для подтверждения отсутствия опиоидов в организме, при наличии риска развития реакции отмены перед применением Вивитрола следует провести провокационную пробу с налоксоном.
В экстренной ситуации в случае с пациентами, получающими лечение Вивитролом, предполагаемым способом снятия боли является регионарная анальгезия, применение бензодиазепинов в качестве седативных средств, применение ненаркотических анальгетиков или общей анестезии.
В ситуациях, когда необходимо применение опиоидных анальгетиков, требующаяся доза может оказаться выше средней, в результате этого угнетение дыхания может быть более глубоким и длительным.
Предпочтительно применение быстродействующего опиоидного анальгетика, снижающего длительность угнетения дыхания. Дозу анальгетика следует определять в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Могут возникнуть неопосредованные рецепторами явления (например, отек лица, зуд, генерализованная эритема или бронхоспазм), предположительно из-за секреции гистамина.
Независимо от средства, выбранного для устранения блокады Вивитрола, пациент должен находиться под постоянным наблюдением квалифицированного медицинского персонала в специально оборудованном отделении реанимации.
Во время контролируемых клинических исследований Вивитрола суицидальное поведение (суицидальные мысли, попытки самоубийства, завершенные самоубийства) наблюдались не часто, однако встречалось в группе пациентов, получающих лечение Вивитролом чаще, чем в группе пациентов, получающих плацебо (1% против 0). В некоторых случаях суицидальные мысли и поведение были зафиксированы у пациента после завершения исследования, но были последствием депрессии, развившейся во время лечения препаратом. Имело место два завершенных самоубийства, в обоих случаях пациенты лечились Вивитролом.
Прекращение приема препарата, связанное с проявлением депрессии, чаще происходило в группе пациентов, принимающих Вивитрол (1%), чем в группе плацебо (0).
В 24-недельном плацебо-контролируемом исследовании неблагоприятные реакции, связанные с депрессивными настроениями, наблюдались у 10% пациентов, получающих лечение Вивитролом в дозе 380 мг, а в группе пациентов, получающих инъекции плацебо - у 5%.
Следует тщательно контролировать появление признаков депрессии или суицидальных мыслей у пациентов с алкогольной зависимостью, в т.ч. у пациентов, получающих лечение Вивитролом. Членов семей и лиц, ухаживающих за пациентами, следует предупредить о необходимости внимательно следить за возникновением симптомов депрессии или суицидального поведения и немедленно сообщать о возникновении таких симптомов лечащему врачу.
Инъекции Вивитрола могут сопровождаться болью, болезненностью, уплотнением, припухлостью, эритемой и зудом. Во время клинических исследований у одного пациента образовалось уплотнение, которое спустя 4 недели после инъекции продолжало увеличиваться с последующим развитием некроза, для удаления которого потребовалось хирургическое вмешательство. В ходе пострегистрационных наблюдений были отмечены другие случаи реакций в месте инъекции, включающие абсцесс, стерильный абсцесс, уплотнение и некроз, для устранения некоторых из них потребовалось хирургическое вмешательство. Пациентов следует предупреждать о необходимости информировать лечащего врача о возникновении любой реакции в месте инъекции препарата.
Применение Вивитрола не только не исключает, но и не снижает проявление симптомов, связанных с отменой приема алкоголя.
Окклюзия ретинальной артерии после инъекции другого лекарственного средства, содержащего сополимер молочной и гликолевой кислоты, в пострегистрационных исследованиях встречалась очень редко, и имела место при наличии аномального артерио-венозного анастомоза. Во время клинических и пострегистрационных исследований Вивитрола не было отмечено ни одного случая непроходимости ретинальной артерии.
Прием чрезмерных доз налтрексона может привести к гепатоцеллюлярным нарушениям. Налтрексон противопоказан при острых гепатитах и печеночной недостаточности. Назначение Вивитрола пациентам с острыми заболеваниями печени должно быть тщательно продумано и обосновано, принимая во внимание риск возникновения нарушений функции печени. Соотношение между безопасной дозой налтрексона и дозой, вызывающей нарушения в печени < 5.
При применении в рекомендованных дозах Вивитрол не является гепатотоксичным. Пациентов следует предупредить о риске возникновения нарушений печени и советовать обращаться за медицинской помощью в случае возникновения симптомов гепатита. При возникновении таких симптомов лечение Вивитролом должно быть прекращено.
В ходе клинических исследований был диагностирован один случай возникновения и один случай подозрения на эозинофильную пневмонию. В обоих случаях пациентам потребовалась госпитализация, проводилось лечение антибиотиками и кортикостероидами.
Следует учитывать возможность развития эозинофильной пневмонии у больного, получающего Вивитрол, и советовать пациентам при появлении таких симптомов как прогрессирующая одышка и гипоксия немедленно обращаться за медицинской помощью.
Врачам следует учитывать возможность развития эозинофильной пневмонии у пациентов, резистентных к антибиотикам.
Вивитрол не предназначен для опиоидной блокады или лечения опиоидной зависимости. Несмотря на то, что Вивитрол является сильным антагонистом опиоидных рецепторов с длительным фармакологическим эффектом, вызванную им блокаду можно преодолеть. Пациенты, пытающиеся преодолеть эту блокаду введением экзогенных опиоидов в высоких дозах, рискуют получить смертельную дозу опиоидов и подвергают свою жизнь опасности. Концентрация опиоидов в плазме сразу после их приема может быть достаточна для преодоления конкурентной блокады опиоидных рецепторов, и как следствие у пациента может мгновенно развиться угрожающая жизни опиоидная интоксикация, проявляющаяся угнетением дыхания, сосудистым коллапсом. Пациенты должны осознавать всю серьезность последствий попытки преодолеть блокаду опиоидных рецепторов.
Существует также вероятность того, что пациент, прошедший лечение Вивитролом, станет чувствителен к меньшим дозам опиоидов, чем до лечения. Это может вызвать потенциально опасную для жизни опиоидную интоксикацию (в т.ч. дыхательную недостаточность или остановку дыхания, сосудистый коллапс). Следует предупредить пациентов о том, что после прекращения лечения Вивитролом они могут оказаться чувствительными к более низким дозам опиоидов.
У пациентов, получающих лечение Вивитролом, было отмечено повышение уровня эозинофилов в крови, однако после нескольких месяцев лечения уровень эозинофилов нормализовался.
У пациентов, получающих препарат в высоких дозах, наблюдалось снижение уровня тромбоцитов в среднем до 17.8 × 103/мкл. Однако в ходе рандомизированных контролируемых исследований влияние Вивитрола на увеличение кровотечений не доказано.
Повышение уровня ACT в крови на фоне лечения Вивитролом было таким же, как при печении пероральным налтрексоном и составляло 1.5% по сравнению с 0.9% в группе пациентов, получающих плацебо.
В ходе клинических исследований у пациентов, получающих Вивитрол, наблюдалось повышение уровня КФК, как правило, в 1-2 раза по сравнению с ВГН. Сходное повышение уровня КФК наблюдается также при лечении налтрексоном для приема внутрь. Однако известны случаи 4-кратного и даже 35-кратного повышения уровня этого фермента в группе пациентов, получающих внутрь налтрексон и Вивитрол соответственно.
При проведении некоторых иммуноферментных анализов мочи, возможно появление ложноположительных результатов на фоне применения ряда препаратов, особенно опиоидов.
В клинические испытания Вивитрола было включено недостаточное количество пациентов старше 65 лет, чтобы сравнить эффективность лечения у пациентов пожилого возраста и у более молодых больных.
Использование в педиатрии
Данные о безопасности и эффективности применения препарата у детей отсутствуют.