Для оперативного лечения глаукомы применяются различные хирургические техники, практически их можно разделить на следующие группы:
- фистулизирующие или проникающие операции, это те, в процессе которых проводится вскрытие глаза, наиболее распространенная среди них – синустрабекулэктомия и трабекулотомия;
- нефистулизирующие операции, или не проникающие. Наиболее популярная операция в этой группе – глубокая склерэктомия;
- операции, которые нормализуют циркуляцию водянистой влаги, сюда относят иридэктомия, иридоциклоретракция и др.;
- операции, которые направлены на снижение продукции водянистой влаги, сюда относятся циклокриокоагуляция и лазерная циклокриодеструкция.
Наиболее распространены проникающие и непроникающие операции, они создают новые или стимулируют старые пути оттока внутриглазной жидкости. Конечной целью хирургического вмешательства при глаукоме является создание индивидуального «целевого» давления. Если этого полностью достичь не удалось, то необходимо назначение местной гипотензивной терапии. Однако, количество препаратов в этом случае существенно снижается по сравнению с дооперационным уровнем.
Техника операции
Синустрабекулэктомия – одна из самых распространенных операций против глаукомы, существует множество методик её проведения. Общая суть их заключается в удалении небольшого участка дренажной сети и создания дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости через склеру. При этом под коньюктивой создается специальная «подушка» - небольшое возвышение, куда и будет фильтроваться избыток внутриглазной жидкости. Операция проходит со вскрытием глазного яблока (проникающая операции). Трабекулотомия по сути очень похожа на трабекулэктомию, с той лишь разницей, что не происходит удаления участка дренажной сети, она только разрезается. Этого бывает достаточно для нормализации внутриглазного давления.
Глубокая склерэктомия проводится без вскрытия оболочек глаза, при этом дренажная сеть не затрагивается, а происходит удаления участка склеры под ней, при этом формируется дополнительный канал оттока, который отделяется от дренажных путей тонкой мембраной. Через эту мембрану в силу разности давления пропотевает избыток внутриглазной жидкости. Преимуществом непроникающих операций является меньшее число осложнений, но в то же время, эффект снижения внутриглазного давления ниже, чем при проникающих операциях.
При необходимости в области мембраны с помощью лазера удаляют участок мембраны (лазерная гониопунктура), при этом открывается прямой доступ жидкости к дополнительному пути оттока, и эффект от операции усиливается. Еще одним вариантом непроникающей операции является вискоканапластика, эта техника применяется когда естественный канал оттока находится в спавшемся состоянии, при этом в него вводится специальный имплант из желеподобного материала – вискоэластика, который расправляет канал.
Со временем эффект от операций может снижаться, это связано с рубцеванием в зоне вмешательства, при этом дополнительные пути оттока зарастают. В таких случаях повторные операции планируют с использованием специальных дренажей. Их устанавливают таким образом, чтобы один конец дренажа был обращен в переднюю камеру глаза, а второй под коньюктиву.
Иридэктомия – операция по созданию отверстия в области формирования угла передней камеры глаза, т.е. в области корня радужки. При этом нормализуется циркуляция внутриглазной жидкости между передней и задней камерами глаза, давление между ними выравнивается. Такая операция показана при закрытоугольной или узкоугольной глаукоме. Сейчас такое вмешательство обычно проводится с помощью лазера, а хирургическая иридэктомия применяется достаточно редко, например, при остром приступе глаукомы, когда нет возможности выполнить лазерную иридэктомию.
В основе операций, которые направлены на снижение секреции водянистой влаги лежит воздействие на отростки ресничного тела, которые отвечают за выработку водянистой влаги глаза, или на питающие их артерии.
Показания
- стойкое значительное повышение внутриглазного давления, которое не снижается при применении местных медикаментозных средств;
- нарастающее ухудшение поля зрения при медикаментозной терапии;
- изначально очень высокий уровень внутриглазного давления на ранних стадиях заболевания.
Противопоказания
- наличие острых заболеваний;
- декомпенсация хронических заболеваний;
- общее тяжелое состояние пациента.
Предоперационная подготовка
На этапе планирования операции проводится гониоскопия – специальный метод исследования передней камеры глаза, при этом определяется место и причины нарушения оттока внутриглазной жидкости. На основании данного исследования делается выбор техники операции. Помимо этого пациент сдает ряд стандартных анализов:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови;
- анализ на ВИЧ, RW, гепатиты В, С;
- исследование группы крови и резус-фактора;
- флюорография органов грудной клетки.
При наличии воспалительных заболеваний век и/или коньюктивы перед операцией назначают закапывание антибиотиков широкого спектра действия. Так же важно максимально снизить внутриглазное давление, это позволит предупредить развитие некоторых осложнений во время операции.
Осложнения
Виды осложнений зависят от техники операции, но в целом можно выделить ранние и поздние осложнения.
Ранние осложнения:
- гифема – кровоизлияние в переднюю камеру глаза;
- цилиохориоидальная отслойка – развивается при операциях проникающего типа;
- воспалительные реакции;
- зрачковый блок – нарушение оттока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю через зрачок;
- гипотония – снижение давление внутриглазной жидкости;
- мелкая передняя камера;
- субарахноидальное кровоизлияние – при иридэктомии;
- отек роговицы;
- отторжение имплантата – при установке дренажей;
- макулярный отек – патологическое изменение сетчатки глаза;
- увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза.
Поздние осложнения:
- ускоренное прогрессирование катаракты – при проникающих вмешательствах;
- инфицирование фильтрационной подушки;
- избыточное рубцевание в зоне операции;
- повторные гифемы.
