Где проходит тонкая грань между стройностью и нарушениями психического поведения, на что обратить внимание родителям подростков и как решать уже существующую проблему, рассказал профессор, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии БГМУ, Скугаревский Олег Алексеевич.

MedPortal: Олег Алексеевич, что такое анорексия? Каковы причины заболевания?

Анорексия – медицинский термин, означающий отказ от еды. В то же время человек может избегать приема пищи или отказываться от нее по разным поводам. Так, например, анорексия является тягостным спутником онкологических заболеваний, когда на фоне крайнего физического истощения при злокачественном новообразовании человек не может потреблять пищу.

С другой стороны, анорексия как симптом может быть проявлением поведенческого расстройства. В этом случае в рамках нарушений пищевого поведения (НПП) отказ от еды представляет собой целенаправленные ограничения (в количественном и/или качественном отношении) в пищевом рационе.

При этом отказ от еды не является следствием каких-либо биологических ограничений: человек не страдает от непроходимости кишечника, не имеет первичных нарушений обменных процессов в организме и прочее; он объективно имеет доступ к продуктам питания. В подобных ситуациях целью при целенаправленном отказе/ограничении в еде является решение определенных психологических задач: укрепление собственной самооценки, изменение отношений со своим ближайшим окружением, демонстрация протеста в отношении субъективно невыносимых обстоятельств и т.д. В этом случае речь идет об одной из форм отклоняющегося от нормативного пищевого поведения – нервной анорексии (НА).

Формализованный подход к постановке диагноза нервной анорексии включает констатацию неспособности пациента поддерживать массу тела (в соответствии с его ростом) на уровне, способствующем здоровой работе организма.

Если речь идет о подростках, то отмечается неспособность достигать и поддерживать нормативную массу тела для соответствующего возраста и роста. При этом потеря массы тела осуществляется преднамеренно, обусловлена страхом полноты, искаженным восприятием себя как слишком полных. Необходимо отметить, что НА - это лишь составной компонент широкого спектра нарушений пищевого поведения. Причем один из диагнозов может переходить с течением времени в другой.

В частности, такой закономерности следует значительное количество наблюдений НА, при которых изначальные жесткие ограничения в питании (вплоть до полных отказов от еды) со временем сменяются феноменом «расторможенного едока». При этом, на фоне сохраняющейся озабоченности по поводу внешности, человек испытывает озабоченность по поводу неспособности быть сдержанным в процессе приема пищи: ему трудно «удержаться» от еды лишь увидев ее в поле зрения и трудно остановиться, начав есть.

В этих случаях пациенты, прежде всего женщины, зачастую находят, как им кажется, оптимальное «решение» - самовызывание рвоты после еды, злоупотребление слабительными и мочегонными препаратами и иные нездоровые методы контроля массы тела в дополнение к ограничениям/отказам от еды и изнуряющим чрезмерным физическим нагрузкам.

MedPortal: По каким признакам можно определить, склонен ли человек к анорексии? Кто чаще становится жертвой заболевания – настойчивые и целеустремленные или спокойные и даже пассивные личности? 

При НА, как, впрочем, и при иных нарушениях поведения, нужно быть весьма аккуратным, чтобы говорить о признаках склонности к анорексии. Обсуждая нарушения пищевого поведения можно говорить о факторах, способствующих их развитию и событиях, которые могут быть пусковым моментом для их непосредственных внешних проявлений.

Я являюсь приверженцем точки зрения о том, что для возникновения НА должны «сойтись» в одной точке несколько событий/явлений одновременно. Например, девушка-подросток, переживающая психологически насыщенный период формирования личностной автономии, является свидетелем разлада отношений между родителями; на этом фоне, имея высокую планку личностных притязаний, подкрепленную объективно высокими способностями, она оказывается «незамеченной» в своей успешности; одновременно возникает разлад в значимых для нее романтических отношениях… И она «закономерно» приходит к убеждению, что надо что-то менять…

Самым доступным «объектом» становится свое собственное тело, мысли по коррекции которого издавна подогревались в разговорах с подружками, ей нравились фотографии «успешных-ухоженных-стройных» леди с обложек глянцевых журналов… А тут, откуда не возьмись, подружка (тренер по фитнесу, интернет портал, телепередача и пр.) начала уделять внимание «здоровому питанию»… И начинается…

К общим факторам риска развития НПП относятся:

• женский пол - отношение женщин к мужчинам 20-10 : 1
• подростковый и ранний взрослый возраст
• проживание в западном обществе, привозносящем идеал стройности женской фигуры

На уровне семейной истории к таким факторам относят:

• наличие любых форм НПП у родственников
• злоупотребление психоактивными веществами и, прежде всего, алкоголем
• наличие родственников, страдающих депрессией, ожирением

Непосредственно началу расстройства предшествуют обычно:

• пристрастие к диетам потенциального пациента и склонность членов семьи придерживаться диетических ограничений
• критические замечания в отношении еды, формы тела или веса от членов семьи или окружения
• профессиональное или средовое давление в отношении похудания

Нарушения пищевого поведения в целом и НА в частности, формируется, как правило, на фоне дезадаптивного семейного воспитания. Особенно неблагоприятным в этом случае следует считать малый уровень контакта с ребенком, чрезмерные ожидания, разногласия между родителями. Наблюдения показывают, что зачастую НПП возникают у жертв сексуального насилия. При этом расстройство, например, несет символический смысл «очищения» от произошедшего.

Принято считать, что среди индивидуально-психологических характеристик, наибольшую склонность к развитию НПП имеют люди, отличающиеся пониженной самооценкой на фоне перфекционизма.

Начало расстройства может совпасть (но необходимо воздержаться от признания этого в качестве причины!) со значимыми жизненными событиями. Например, переезд в другой город на учебу при поступлении в ВУЗ, или утратами, насмешками в отношении веса и диет со стороны значимых других.

MedPortal: Когда желание девушки выглядеть стройной переходит в анорексию, первые «сигналы тревоги»? На что следует обращать внимание родителям, близким людям?

Действительно, стремление быть стройной и страдать нервной анорексией – не одно и то же.

Поведение людей, страдающих нарушениями пищевого поведения, достаточно своеобразно. Так, опасения избыточной массы тела при нервной анорексии обычно тщательно «маскируются» поведением по подтверждению собственной успешности, гордости за себя в умении противостоять изнуряющему голоду. Единственным «внешним» признаком расстройства до определенного времени остается прогрессирующая потеря массы тела.

Признаки, которые должны насторожить в отношении возможного наличия нарушений пищевого поведения у девушки следующие:

• достаточно быстрая и заметная потеря массы тела
• попытки скрыть истощение с помощью ношения свободной и бесформенной одежды
• избегание приема пищи вместе со всеми членами семьи, отказы от посещения вечеринок, кафе, ресторанов, т.е. тех мест, где процесс еды будет находиться «под наблюдением» окружающих
• приготовление сытной, полноценной пищи для других с отказом от ее употребления самой потенциальной пациенткой (своеобразное закармливание других)
• чрезвычайная избирательность и переборчивость в продуктах питания, как правило, с ограничением углеводистой и жирной пищи
• своеобразие в манерах поведения за столом: медленная еда, разрезание пищи на мелкие кусочки, постоянное перемещение еды на тарелке и пр.
• проявления чрезмерной физической активности: длительные прогулки, избыточные пробежки, приседания после еды
• невозможность усидеть на месте, посмотреть со всеми телевизор – необходимость постоянно делать физические упражнения, ходить и пр.
• избыточное употребление кофе, жидкости, жевательной резинки
• изменение настроения: слезливость, раздражительность, нетерпеливость
• отгороженность от контактов
• маркерами эпизодов переедания может быть исчезновение большого количества продуктов, обнаружение оберток от печенья, шоколада и пр.
• признаки самовызывания рвоты, например, запах рвотных масс, посещение туалетной комнаты непосредственно после приема пищи
• пустые упаковки от лекарств - слабительных, мочегонных препаратов и пр.

Обнаружение этих признаков с учетом иных особенностей поведения должно насторожить в отношении наличия у человека признаков нарушений пищевого поведения. Корректное предложение обсудить возможные проблемы и предоставить ему помощь может быть лучшим способом спасти его от угрожающего жизни состояния.

MedPortal: Кто лечит анорексию и булимию, куда обращаться при подозрении на заболевание?

Лечение нарушений пищевого поведения находится в компетенции специалистов-медиков: психиатров и психотерапевтов.

Сам же процесс лечения имеет закономерную этапность. Изначально лечение ориентировано на достижение состояния физической стабильности организма и компенсацию нарушений, вызванных дезадаптивными методами контроля массы тела.

Одновременно начинается процесс так называемой пищевой реабилитации, ориентированный на восстановление статуса питания. Принципиальной технологией, определяющей следующий, основной и самый продолжительный этап лечения является психотерапия.

Таким образом, в зависимости от тяжести состояния, этапа лечения и его целей условия оказания помощи могут быть как амбулаторные, так и стационарные. При этом участие участие специалистов-психиатров и психотерапевтов абсолютно необходимо.

MedPortal: Как часто пациентки приходят на приём сами, или основную роль на пути к лечению играют близкие и родные люди?

Нервная анорексия (как, впрочем, и все остальные нарушения пищевого поведения) – расстройство с «двойным дном». С точки зрения пациента НА – не болезнь, а способ, хоть и необоснованно болезненный, решения своих психологических проблем. Именно эта позиция и является «яблоком раздора» в отношениях с небезразличным семейным окружением.

Более того, конфликты на этой почве зачастую приобретают такой накал, что их внешние проявления становятся поводом для оправдания «плохого самочувствия». В сложившейся ситуации, как правило, тревогу по поводу состояния здоровья потенциального пациента начинают высказывать люди из ближайшего окружения, предлагая «полечить» человека, который себя больным не считает.

MedPortal: Как происходит процесс восстановления массы тела при анорексии, в каком темпе происходит обратный набор веса? До какого уровня специалисты рекомендуют восстанавливать потерянные килограммы?

Восстановление массы тела – важный, но не абсолютный итог лечебного процесса. И если в процессе терапии не скорректировать причины поведения по целенаправленному снижению веса, то сам процесс восстановления массы тела, по сути, не будет иметь смысла, поскольку пациент, будучи предоставленный сам себе, легко сможет снова «потерять» килограммы. Здесь уместно отметить, что нервная анорексия (как и иные НПП), - расстройства, при которых обращение с едой – лишь симптом, внешнее выражение внутреннего глубокого конфликта.

И, поэтому, процесс восстановления массы тела при нервной анорексии является внешним отражением желаемой смены характера отношений между пациентом и его окружением (в том числе с врачами-специалистами) с конфронтационно-опасливой на сотрудничающе-конструктивную. И темп этого процесса во многом зависит от пациента, когда он готов воспользоваться компетентной помощью.

В ответе на вопрос о целевом уровне восстановления массы тела хочется сделать акцент на двух моментах.

Во-первых, достижение «целевой» массы тела не должно восприниматься в качестве главной цели лечения. В то же время это – абсолютно необходимое условие для планомерного движения к выздоровлению.

Во-вторых, существует большое количество критериев для оценки критериев для оценки целевого уровня восстановления массы тела. Это нормативные росто-весовые показатели с опорой на величину индекса массы тела / центильные таблицы, доболезненная масса тела, восстановление гормональной, в том числе менструальной, функции. Но несмотря на эти критерии,  «нормальной» массой тела может считаться лишь такая ее величина, которая будет способствовать абсолютно беспроблемному функционированию организма как на биологическом уровне (полноценная работа всех органов и систем организма), так и психологическом («принятие» своей внешности без навязчивого стремления что-то менять). Поэтому обозначать «целевой порог» восстановления массы тела необходимо в каждом конкретном случае индивидуально.

MedPortal: Самостоятельное решение проблемы: можно ли попытаться «выйти» из нарушений пищевого поведения своими силами, если обращение к врачу по каким-либо причинам невозможно – к примеру, проживание в отдаленных населенных пунктах и отсутствие в них врача-психиатра?

К сожалению, нервная анорексия – тяжелое поведенческое, потенциально смертельное расстройство. Абсолютно непродуктивным являются попытки окружения таких пациентов «переждать трудный период взросления» или пытаться «искупить вину плохого обращения/малого участия в их жизни».

Затянувшееся расстройство имеет малую вероятность обратного развития. Принимая во внимание тот факт, что сами пациенты не считают нервную анорексию проблемой, рассчитывать на успех стратегии по самопроизвольному «выходу» из проблемы не приходится.

Это аллегорически напоминает действия известного литературного персонажа барона Мюнхгаузена по самоизвлечению себя из болота за собственные волосы. Для разрешения проблемы нужны «независимые» специалисты-эксперты, к которым не относятся, в том числе, люди их ближайшего окружения пациентов.

Проблема нарушений пищевого поведения в целом и нервной анорексии, в частности, - проблема не массы тела, а отношений, в которых живет пациент, - абсолютным условием выздоровления является психологическое оздоровление лиц из ближайшего окружения пациента, прежде всего членов семьи. Этот процесс требует участия психотерапевтов, психологов и должен идти параллельно с лечением самого пациента.

В случае недоступности по месту жительства соответствующих специалистов целесообразно обратиться за специализированной помощью в учреждения здравоохранения, располагающие возможностями оказания всех указанных выше видов помощи.

MedPortal: Возможно ли полное излечение пациента при нарушениях пищевого поведения?Как Вы рекомендуете пациенткам поддерживать форму в дальнейшей жизни, чтобы не произошло рецидива заболевания?

Да, возможно. При условии раннего обращения за помощью, готовности пациента к сотрудничеству, психологически конструктивной позиции членов семьи.

В то же время, практика показывает, что только незначительное количество обращений за помощью происходит в течение первых трех лет с момента начала проблемного обращения с едой (например, жестких диетических ограничений).

По данным одного из исследований, при оценке через 21 год от момента постановки диагноза нервной анорексии, критериев полного выздоровления достигает лишь 50,6% пациентов, у 10,4% анорексия продолжает оставаться актуальной, а 15,6% пациентов умирает от причин, связанных с этим заболеванием.

Долгосрочное наблюдение за стационированными в специализированный центр пациентами, страдающими тяжелой нервной анорексией (это, как правило, наиболее тяжелый контингент пациентов), показало полное выздоровление у 76% больных, достигнутое в среднем за 79 месяцев, частичное выздоровление – у 10% (в среднем за 57 месяцев). Хронический характер течения расстройства отмечен был у 14% больных.

По достижении полного выздоровления такие пациенты располагают навыками жизненной автономии, включающими «поддержание формы». И если все же говорить о рекомендациях, то они ориентированы на проживание жизни в гармонии между душой и телом. Здоровый образ жизни с полноценным питанием и обязательной адекватной физической нагрузкой – залог душевного благополучия. И наоборот.

MedPortal: Олег Алексеевич, кому Вы рекомендуете поддерживающее лечение у психиатра или психотерапевта из пролеченных пациенток, или оно обязательно для всех?

С учетом обсужденных выше сроков лечения, которые, к сожалению, весьма длительны, потребность в поддерживающем лечении индивидуальна и определяется вполне определенными целями в каждом конкретном случае.

MedPortal: Профилактика нарушений пищевого поведения: можно ли предотвратить анорексию и булимию?

Отвечая на этот вопрос, надо вновь вернуться к причинам расстройства.

Принимая во внимание тот факт, что нарушения пищевого поведения - это расстройства с биопсихосоциальной природой, меры их профилактики находятся, прежде всего, в поле семейной и социальной психологии.

Забота о психологически здоровых внутрисемейных отношениях, полной семье, лечение зависимых форм поведения ее членов, неформальное участие, прежде всего родителей, в воспитании ребенка с адекватным сопровождением его этапов взросления, своевременное формирование адаптивных представлений о собственной внешности (образ собственного тела), - далеко не полный перечень задач, которые, если будут успешно решены семейной системой, обеспечат необходимую устойчивость в отношении драматичных психосоциальных вызовов взрослой жизни.

При этом молодому человеку не придется решать психологические проблемы за счет грубого вторжения в физическое функционирование организма.